快速康復理念在開胸全麻手術患者中的臨床護理應用

梁廣妮 曾梅芬 藍宇 梁啟坤

（玉林市第一人民醫院心胸血管外科 廣西 玉林 537000）

為了促進患者快速康復，我科從2016年8月開始在開胸全麻手術患者中實行快速康復護理，以《中國加速康復外科圍手術期管理專家共識（2016版）》指南與共識為指引，不斷改進心胸血管外科圍手術期患者護理程序，從患者術前準備到術后的處置采取了一系列的優化護理程序，完善的術前準備：個性化的術前宣教，呼吸功能訓練，術前營養支持，禁食及口服碳水化合物的合理安排；術后的個性化護理：早期拔管，術后疼痛的管理，早期活動，呼吸功能管理，促進腸道功能恢復等相應的護理方法，通過收集分析兩組患者的術后并發癥發生率、住院時間、住院費用等指標，探討快速康復在開胸全麻手術患者臨床護理的應用效果，現報告如下。

常規護理組：按傳統護理常規進行護理。

快速護理組：

1.術前護理

完善的術前準備可使患者具有充分的心理準備和良好的生理條件，包括術前健康教育、呼吸功能訓練、術前營養支持、禁食和禁飲時間調整及口服碳水化合物應用等相應護理方法。

1.1 術前健康教育

個體化的術前健康宣教是快速康復與否的獨立愈后因素。因此，我科開胸術前教育是從病人入院后由醫護人員共同分析患者的個體情況，醫生指導告知患者手術治療的必要性及術后可能存在的問題。責任護士根據醫生制訂的診療計劃，及術后可能存在的問題進行針對性的告知指導預防和解決配合方法，從而減少患者的焦慮恐懼，提高患者對醫護人員的信任。我科采取不間斷的教育方法從患者入院時、日常觀察巡視時、進行護理操作時、術前醫囑執行時以口頭和書面形式、現場觀摩、提供健康資料、視頻等方式落實術前健康教育。根據患者不同的心理需求，對老年和接受能力差的患者要反復講解，針對具體病情，做出耐心細致的解釋、安慰工作，緩解患者緊張焦慮情緒，以使患者理解與配合，促進術后快速康復[1]。

1.2 呼吸功能鍛煉

做好術前呼吸道護理工作是預防感染和保證開胸手術后患者手術成敗的關鍵。我科從患者入院就指導告知禁煙的重要性，合并有呼吸道感染者遵醫囑應用有效抗生素控制感染，并每天訓練患者深呼吸、有效咳痰，及如何做好術后咳痰咳嗽避免鎮痛傷口的方法。呼吸訓練有：腹式呼吸、縮唇呼吸、呼吸訓練器的使用、吹氣球訓練等等。有效咳痰訓練有：一次咳痰法、刺激氣管上窩咳痰法、抱胸咳痰法等。呼吸康復訓練使呼吸肌的肌力增強，呼吸肌疲勞程度減弱，由此可以緩解患者對氣急的焦慮，改善了主觀癥狀[2]。

1.3 術前營養支持

營養不良是術后并發癥的獨立預后因素，篩選治療營養不良是術前評估的重要內容，在促進快速康復方面具有重要意義[3]。營養不良包括機體的體質量、內環境、電生理、免疫、耐受等不足，因此術前營養治療包括體重的體質量的提高，還有內環境、電生理、免疫、耐受的調節等。能夠進食患者指導合理的結構飲食，對消耗性疾病等無法滿足機體營養需求的患者，應用腸外營養治療，合理安排對因治療：輸氧、輸液等。

1.4 禁食和禁飲時間調整及口服碳水化合物應用

術前禁食、禁飲時間的改變是加速康復外科的一項重要內容[4]。成人患者術前禁食固體食物8小時（兒童術前禁食固體食物6小時），禁食有渣食物6小時（兒童術前禁食固體食物4小時），禁飲清流質食物2小時，可以避免因長時間禁食患者處于代謝的應激狀態，又可以緩解術前禁食引起的焦慮和饑渴感，同時也沒用增加麻醉時誤吸的風險[4]，降低術后胰島素抵抗和高血糖的發生率[1]。有渣食物為半流質，如粥、面、蛋湯等，還包括牛奶等脂肪難以消化的乳制品，而母乳含有人體脂肪也要求禁飲4小時。清流質食物指不含酒精、含少許糖的透明液體，包括清水、茶、咖啡、糖水、果汁等，一般成人術前2小時可以飲用200～300ml。

2.術后個性化護理

2.1 呼吸功能管理

患者上呼吸機期間，抬高床頭30度角，落實呼吸機管道管理，按需吸痰，病情允許盡早拔除氣管導管。患者清醒，拔除氣管導管后，囑患者深呼吸，并協助行有效要咳嗽咳痰，咳嗽咳痰過程雙手互抱胸壁，避免振痛傷口。痰液粘稠不易咯出者，給予霧化吸入，加強叩背咳痰，3～4次/d。術后繼續促進有效咳痰，呼吸訓練：腹式呼吸、縮唇呼吸、呼吸訓練器的使用、吹氣球訓練等等。

2.2 早期拔管

選擇性應用各類導管，盡量減少使用或盡早拔除，有助于減少感染等并發癥，減少對術后活動的影響及患者術后康復的心理障礙[1]。心胸血管外科全麻術后患者，病情穩定，清醒1～4小時及時拔除氣管導管，減少患者對呼吸機的依賴和減少呼吸系統感染。患者術后第一天即可拔除導尿管，減輕尿管對患者帶來的不適感，減輕尿道黏膜的損傷，降低泌尿系統感染的發生率。胸腔閉式引流管選用質地柔軟舒適的小徑口導管，減輕管道對胸部的機械刺激，胸腔引流管一般留置12～48小時，引流量少于100ml盡早拔管。除食道手術患者，一般不留著鼻胃管，食道癌手術后留置胃管患者在術后第2天經十二指腸管鼻飼流質2～3天，及時做影像學檢查排除吻合口瘺后及時拔除胃管和十二指腸管。患者早期拔除胸腔引流管后生活基本可以自理，減少帶管活動致胸腔 引流管意外脫落風險，并可提高其生活質量，也提高了患者自信心，對減少患者不良心理的產生有重要的意義，促進了患者快速康復，縮短了住院天數[5]。

2.3 術后疼痛管理

疼痛是患者術后主要的應激因素之一，可導致患者術后早期下床活動或出院時間延遲，阻礙外科患者術后康復、影響術后生活質量。因此，疼痛治療是術后快速康復非常重要的環節[1]。我科建立了術后急性疼痛管理團隊，由麻醉科、主管醫生、責任護士共同組成，從鎮疼方法、藥物選擇到術后疼痛治療的評估和不良反應處置，為患者提供個性化止痛處理，效果滿意。一般情況下，麻醉醫生會根據患者手術麻醉方式配置術后鎮痛泵，持續鎮疼48小時；責任護士每天評估患者疼痛的性質及強度是否影響術后睡眠、飲食、活動等，并將信息及時向主管醫生反饋，主管醫生根據評估結果、結合患者手術情況，進行加強止痛處理。通過個性化的止痛處理，一般開胸手術后患者自覺疼痛輕微或未感覺疼痛，能忍耐疼痛并配合術后早期肢體活動、體位改變、咳嗽排痰、正常進食與睡眠等，個體化的止痛處理，提高了患者的舒適度和滿意度，減少術后并發癥。

2.4 早期活動

長期臥床不僅增加下肢靜脈血栓形成的風險，還會產生其他不良影響，如胰島素抵抗、肌蛋白丟失，肺功能損壞及組織養合不全等[1]。所以術后早期下床活動是快速康復成功與否的成功因素。我科術后患者入ICU即抬高床頭30度角，使膈肌下移，有利于呼吸和引流。患者麻醉未清醒，幫助患者在床上活動肢體和軀干，被動翻身，叩背；麻醉清醒后指導患者進行四肢伸縮活動及踝泵運動、抬臀、抬肩活動、床上踏車運動，協助翻身，有利于靜脈回流和血液循環。術后第一天患者病情允許，無頭暈、眼花、肢體乏力的情況下，可適當增加運動部位、強度及時間，鼓勵患者盡早下床活動，下床活動注意扶攙患者，防止管道滑脫、體位性低血壓，低血糖，跌倒/墜床等，鼓勵患者進餐后下床活動20分鐘，有利于腸道功能恢復，讓患者覺得雖然進行了大手術，生活仍能部分自理，以增加戰勝疾病的信心。

2.5 促進腸道功能恢復

開胸全麻手術后腸麻痹可推遲患者早期經口進食時間，是決定患者術后住院時間長短的主要因素之一[1]。我科在預防術后腸麻痹的護理措施有：早期進食、早期活動、腹部按摩及促進腸道蠕動藥物的應用等。早期進食是指術后患者盡快恢復經口進食，以降低感染風險及術后并發癥發生率，縮短住院時間，且不增加吻合口瘺發生率。我科對不同疾病患者的早期進食時間及促進腸道蠕動藥物安排如下：對麻醉清醒拔除氣管導管后4小時，予首次經口進飲清流質飲食50～100ml，1小時后予經口進食半流飲食；未拔除氣管導管術后第2天的患者，予留置胃管，經胃管鼻飼乳酸果糖15～30ml（2～3次/日）及予鼻飼流質飲食100～200ml，3～4次/日；對食道手術后第2天患者，經液囊空腸管首次鼻飼石蠟油50ml和或鼻飼乳酸果糖15～30ml（2～3次/日），術后第2天鼻飼清流質飲食50ml，4次/日，期間輔以開塞露20～40ml納肛，2～3次/日。鼓勵患者早期床上活動及下床活動，指導患者每日進行腹部按摩，保持每1～2天解大便一次。

3.統計學方法

用SPSS13.0軟件對實驗數據進行統計分析。計量資料結果采用均數±標準差（±s）表示，樣本均數比較用方差分析或兩獨立樣本均數t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

4.結果

快速康復組術后并發癥（肺部感染、下肢深靜脈血栓）發生率低于常規組差異有統計學意義（P＜0.05）；快速康復組患者住院費用及平均住院時間均低于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 快速康復組及常規護理組臨床護理效果比較

5.討論

快速康復外科指為使患者快速康復，在圍手術期采用一系列經循證醫學證據證實有效的優化處理措施，以減輕患者心理和生理的創傷應急反應，從而減少并發癥，縮短住院時間，降低再入院風險及死亡風險，同時降低醫療費用[1]。近年來隨著理念的進步和新技術的發展，快速康復從麻醉方式、疼痛控制、手術方式及設備儀器材料更新的臨床應用和護理行為的改變，使患者在圍手術期得到各種更有效手段的護理，加速患者術后康復速度，改善愈后，從而提供更優質的醫療護理效果。手術前營養支持的目的是改善病人的營養狀況，使其能忍受手術的疼痛、減少術后并發癥發生的幾率、提高康復率和縮短康復期[6]。在臨床中通過呼吸功能 訓練，可糾正病人不正確的呼吸方式，減少呼吸肌的 耗氧量，改善呼吸肌肌力，增加肺的通氣功能，通過反復強化訓練能使患者掌握正確的康復方法及咳嗽 咳痰方法，減少了呼吸道并發癥的發生[7]。而早期拔管，如患者早期拔除胸腔引流管后可方便早期下床運動訓練，可改善患者氣體交換量，預防墜積性肺炎，利于呼吸功能的恢復，可改善開胸手術后胸腔閉式引流管引起的疼痛，可大大縮短住院天數，從而提高生命質量，并可以減少住院費用[8]。加速康復外科強調早期下床活動，因其可增加腸蠕動和肺活量，提高抗病能力，加快體質恢復，同時加速切口部位的血液循環，促進切口愈合及下肢靜脈回流，預防術后深靜脈血栓的形成，減少術后并發癥的發生[9]。所以快速康復指引對心胸血管外科手術患者的康復有良好的臨床效果，快速康復理念的實施涉及臨床護理實踐各個環節，以使患者最大獲益的快速康復個性化原則將成為心胸外科未來發展的趨勢。