經傷椎椎弓根螺釘內固定治療胸腰段椎體損傷

郭海軍 羅志澤 申迷林

（四川省涼山骨科醫院骨三科 四川 西昌 615000）

1.資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 病例資料

性別 男28例 女11例受傷原因 車禍傷11例 高墜傷18例 重物墜落砸傷10例部位 T1116例 T1212例 L118例 L28例 L35例骨折分型 爆裂型15例 壓縮型20例 骨折脫位4例

平均距受傷時間3.5天。術前均行DR、CT及MRI檢查，顯示全部例數雙側或單側椎弓根完整和傷椎下緣完整。

1.1.2 手術方法

全麻，俯臥位,后正中切口，C臂定位傷椎，以 “人字嵴”頂點作為進釘點[2]。C臂透視于傷椎及上下椎體置釘，適度撐開。于傷椎雙側置入椎弓根釘，退出一側相對完整椎弓根釘，創造植骨通道，通過此通道撬撥上下終板,使復位滿意并形成空洞，通過植骨通道加壓植骨入傷椎，安裝連接棒及橫連，C臂明確傷椎高度和脊柱生理曲度滿意后，對椎間或橫突間進行植骨，閉合傷口，放置引流。

1.1.3 術后處理

術后引流48h，術后12天拆線，2周后佩帶胸腰段支架扶助助行器逐步進行功能鍛煉。1月后進行“五點式”躬腰鍛煉，防止過度彎腰及負重。

2.結果

本組病例手術時間為60～90min，平均75min；術中失血200～400ml，平均350ml；隨訪12～18個月，平均15個月，所有病例骨折均達臨床骨性愈合，術前傷椎前緣高度、Cobbs角對比術后2周 均明顯改善，術后12個月傷椎前緣高度Cobbs角對比術后2周無丟失；術中無血管損傷，無脊髓神經根損傷，無椎弓根釘置入定位錯誤，術后無切口感染及深部感染，無內固定斷裂，無內固定滑脫松動等并發癥。

3.討論

3.1 胸腰椎是臨床脊柱損傷的常見部位，受損后易出現脊柱不穩、脊髓神經損傷等。現代觀點認為不穩定胸腰椎損傷伴或不伴脊髓神經根損傷，均需手術治療。治療關鍵是重建脊柱的連續性、恢復脊柱的穩定性、解除脊髓壓迫、減輕或避免脊髓的繼發性損傷[3]。后路椎弓根釘短節段系統具有操作簡便、復位滿意、固定牢固、創傷小、椎管減壓確切等諸多優點，在臨床廣泛使用，以兩椎體（跨傷椎）4釘固定為主要固定方式[5]。隨著臨床實踐中的病例數的累積，發現內置物松動，斷裂，傷椎前緣恢復高度丟失，后凸矯正度減小等并發癥。現在認為上述并發癥的發生與采用的內固定方式相關，4釘跨傷椎固定存在的缺點主要有：（1）懸掛效應，上、下椎體前緣高度趨于減少，中間椎體趨于后移，容易發生后突畸形，增加了內置物松動和斷裂的風險[6]；（2）空殼效應，釘棒系統通過牽張前縱韌帶，使傷椎的前緣抬起，但椎體中間的松質骨的塌陷，形似“空蛋殼”樣，去除內固定后，空蛋殼樣的椎體不能承受負重，椎體高度丟失；（3）跨傷椎固定，在骨質恢復過程中，內固定承受的負荷較大，易使內固定疲勞，內固定與骨結合處產生微動，使內固定失效。

3.2 生物力學功能

（1）傷椎的復位由螺釘撐開，通過上下椎體牽引后、前縱韌帶和椎間盤前部的牽拉效應，令椎體及向椎管內后突的骨塊進行復張復位，由于在傷椎上建立了一個支點，可通過提拉使脫位椎體復位，有效的復位有利于脊柱的穩定性。（2）增加了直接的固定點，通過多點，多節段，多平面，增加了內置物和骨之間的錨固，從而減少了上下節段之間的活動，保證了節段融合成功。將重量負荷分散，避免了應力集中在螺釘上，避免了松動和斷裂的風險。（3）通過傷椎置釘向前的頂壓和雙側傷椎螺釘向中部的鉗夾作用，非常利于傷椎高度和外形的復張，很好的恢復脊柱生理曲度。（4）經傷椎椎弓根通道，使復位滿意并形成空洞，植骨，防止“蛋殼”的形成，避免椎體負重后遲發型的椎體高度丟失。（5）依據張力帶原則，經傷椎置釘后，增加撐開間隙的強度，限制了傷椎的移動，有效的維持傷椎復位的高度。袁強等[7]認為傷椎置釘相對4釘固定的應力減小，螺釘承受的應力減小，椎弓根螺釘向前側加壓，有效抵擋了脊柱骨折產生的后凸應力，很好防止了傷椎的后移和高度的減少，骨塊再次后移壓迫椎管。

綜上所敘，經傷椎置入椎弓根釘固定治療胸腰段損傷，能夠有效的復位傷椎，糾正后突畸形，避免了術后椎體高度丟失，內固定器械松動，斷裂等并發癥，是一種很好的臨床治療方法。