妊娠期糖尿病的胎盤(pán)病理與臍血流的關(guān)系

陳燕群 葉小鳳 徐丹芬

（1廣東省佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院婦產(chǎn)科 廣東 佛山 528000）

（2廣東省佛山市順德區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科 廣東 佛山 528000）

研究顯示，胎盤(pán)功能與胎兒的生長(zhǎng)和發(fā)育間存在緊密聯(lián)系，而臍血管作為重要的連接通道，臍血流可以有效的反映胎盤(pán)功能狀況，一般來(lái)說(shuō)，正常孕婦隨著妊娠時(shí)間的增加，胎盤(pán)功能逐步完善和成熟，伴隨絨毛血管的增多和增粗，子宮胎盤(pán)床可以處于高血流量、低阻力的血循環(huán)狀態(tài)[1-2]。S/D值高低能直接反映胎兒胎盤(pán)循環(huán)阻力的大小，它比胎心率更早反映胎兒缺氧狀況，因此，臨床常通過(guò)監(jiān)測(cè)孕婦中晚期S/D值來(lái)預(yù)測(cè)胎兒發(fā)育的健康狀況及圍產(chǎn)兒預(yù)后[3]。胎盤(pán)是胎兒維系母體的重要器官，胎盤(pán)結(jié)構(gòu)和功能的正常是胎兒在宮腔內(nèi)能否生存的重要條件。妊娠期糖尿病可使胎盤(pán)的細(xì)胞功能、細(xì)胞外基質(zhì)、基底膜發(fā)生改變，從而影響胎盤(pán)的生長(zhǎng)，胎盤(pán)蛋白質(zhì)的合成，造成胎兒營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收與運(yùn)輸障礙，進(jìn)而影響其生長(zhǎng)發(fā)育選擇2015年01月至2017年01月期間在佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院（承辦單位）及佛山市順德區(qū)婦幼保健醫(yī)院（合作單位）做孕前檢查并分娩的孕婦，分別選取在妊娠23～28周內(nèi)妊娠期糖尿病孕婦50例（承辦單位）、30例（合作單位）(GDM組)、與同期隨機(jī)選取75克葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）正常孕婦50例（承辦單位）、30例（合作單位）（對(duì)照組）進(jìn)行胎盤(pán)病理的研究分析，并在孕32～41周期間分別進(jìn)行胎兒臍動(dòng)脈血流頻譜檢測(cè)。以上研究取得一定成果。現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)隨機(jī)原則選擇2015年01月至2017年01月期間在佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院（承辦單位）及佛山市順德區(qū)婦幼保健醫(yī)院（合作單位）做孕前檢查并分娩的妊娠期糖尿病孕婦80例作為觀察組研究對(duì)象，同時(shí)期75克葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）正常孕婦中選取80例作為對(duì)照組研究對(duì)象；觀察組孕婦均滿(mǎn)足最新版《婦產(chǎn)科學(xué)》擬定的妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。研究組孕婦年齡21～42歲，平均（31.92±3.76）歲；妊娠時(shí)間36.5～39周，平均為（37.90±0.55）周。對(duì)照組孕婦年齡26～39歲，平均（32.25±2.96）歲；妊娠時(shí)間36.5～39.5周，平均為（37.95±0.549）周。本次研究征得醫(yī)院倫理委員會(huì)討論通過(guò)且入組孕婦及家屬本次研究征得醫(yī)院倫理委員會(huì)討論通過(guò)且入組孕婦及家屬對(duì)方案無(wú)異議并簽訂知情同意書(shū)，入組孕婦一般資料如年齡、妊娠時(shí)間等相似，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異比較無(wú)意義（P＞0.05）。

1.2 妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有孕婦在妊娠23周～28周之內(nèi)進(jìn)行葡萄糖75gOGTT耐量試驗(yàn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹及服糖后1、2小時(shí)血糖值分別為5.1mmol/l、10.0mmol/l、8.5mmol/l，任何一點(diǎn)血糖值達(dá)到或超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為GDM。

1.3 方法

1.3.1 使用GEvivid7、8多普勒超聲診斷儀（即多普勒臍動(dòng)脈血流檢測(cè)儀SOD型），將探頭頻率調(diào)至3.5MHZ和5.0MHZ，脈沖多普勒取樣容積調(diào)整到1～2mm。檢查時(shí)進(jìn)行臍動(dòng)脈血流S/D值，要通過(guò)連續(xù)超聲波對(duì)胎兒的臍動(dòng)脈血流進(jìn)行探測(cè)，測(cè)定各波S/D值時(shí)要取多個(gè)連續(xù)收縮期末峰值高度相同、舒張期末峰值未受其它血流圖像遮蓋的血流速率進(jìn)行測(cè)定，通過(guò)內(nèi)儲(chǔ)軟件求得各個(gè)指標(biāo)的平均值作為S/D比值。

1.3.2 胎盤(pán)大體檢測(cè)胎盤(pán)娩出后，立即斷臍并剪除全部胎膜及2cm以上的臍帶，待自然流血停止，用紗布拭去所附血凝塊，測(cè)胎盤(pán)重量及胎盤(pán)系數(shù)（胎盤(pán)重量與新生兒體重的比值）。

1.3.3 胎盤(pán)組織形態(tài)學(xué)觀察胎盤(pán)稱(chēng)重后，在胎盤(pán)的中央帶肉眼見(jiàn)無(wú)明顯病變處隨機(jī)取材，取材時(shí)包括絨毛膜板至底板胎膜的全厚度，經(jīng)10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，HE染色。光鏡下對(duì)兩組胎盤(pán)的干絨毛小動(dòng)脈增生管腔狹窄、絨毛成熟情況以及絨毛間質(zhì)毛細(xì)血管充盈程度進(jìn)行定性計(jì)數(shù)資料比較。

1.4 判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 絨毛成熟情況判斷標(biāo)準(zhǔn)：每個(gè)標(biāo)本觀察10個(gè)高倍視野（10 X40），若每高倍視野下可見(jiàn)到1～2個(gè)未成熟絨毛，為輕度絨毛成熟不良；可見(jiàn)2個(gè)以上未成熟絨毛，為重度絨毛成熟不良。

1.4.2 絨毛間質(zhì)毛細(xì)血管充盈判斷標(biāo)準(zhǔn)：計(jì)為輕度毛細(xì)血管擴(kuò)張充盈；若管腔內(nèi)紅細(xì)胞過(guò)度充盈，血管極度擴(kuò)張，間質(zhì)細(xì)胞不易見(jiàn)到為重度毛細(xì)血管擴(kuò)張充盈。

1.4.3 使用GE vivid 7、8多普勒超聲診斷儀（即多普勒臍動(dòng)脈血流檢測(cè)儀SOD型），頻率3.5MHZ和5MHZ進(jìn)行檢測(cè)。通過(guò)內(nèi)儲(chǔ)軟件求得各個(gè)指標(biāo)的平均值。分別算出S/D比值，以收縮期血流速度／舒張期血流速度（S/D）＞2.7為胎兒臍血流異常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究結(jié)果通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS23.0進(jìn)行處理，其中計(jì)數(shù)資料和計(jì)量資料分別進(jìn)行χ2和t檢驗(yàn)，相關(guān)性行兩變量相關(guān)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 觀察組和對(duì)照組胎盤(pán)重量、新生兒出生體重及胎盤(pán)系數(shù)比較

研究顯示，觀察組和對(duì)照組相比觀察組孕婦的胎盤(pán)重量以及新生兒出生體重明顯增加，且組間統(tǒng)計(jì)學(xué)差異比較有意義（P＜0.05）（見(jiàn)表1）。

表1 觀察組和對(duì)照組胎盤(pán)重量及胎盤(pán)系數(shù)的比較（±s）

表1 觀察組和對(duì)照組胎盤(pán)重量及胎盤(pán)系數(shù)的比較（±s）

組別（n=80） 胎盤(pán)重量（g） 新生兒出生體重（g） 胎盤(pán)系數(shù)觀察組 563.83±98.47 3483.13±402.05 0.163±0.03對(duì)照組 487.52±96.56 3229.38±467.87 0.152±0.03 P 0.000 0.000 0.024

2.2 觀察組和對(duì)照組孕婦臍血流S/D值比較

研究數(shù)據(jù)顯示，和對(duì)照組相比觀察組孕婦臍血流S/D比值無(wú)隨孕周增加而下降，維持高值，小于38周、大于等于38周小于39周、大于等于39周小于等于41周，其組間統(tǒng)計(jì)學(xué)差異比較無(wú)意義（P＞0.05），但大于等于39周小于等于41周P值有顯著差異性（見(jiàn)表2）。

表2 觀察組和對(duì)照組孕婦不同妊娠周數(shù)S/D值比較（±s）

表2 觀察組和對(duì)照組孕婦不同妊娠周數(shù)S/D值比較（±s）

組別 孕周（T）T＜38 38≤T＜39 T≥39觀察組 2.76±0.43 2.70±0.32 2.72±0.27對(duì)照組 2.69±0.30 2.62±0.31 2.31±0.34 P 0.36 0.88 0.06

2.3 觀察組和對(duì)照組臍血流S/D比值與胎盤(pán)絨毛成熟情況的相關(guān)性分析

研究顯示，兩組孕婦的臍血流S/D比值升高，胎盤(pán)絨毛成熟不良情況較明顯，兩組臍血流與絨毛成熟情況顯著呈正相關(guān)（觀察組相關(guān)系數(shù)0.370，對(duì)照組相關(guān)系數(shù)0.309），且組間統(tǒng)計(jì)學(xué)差異比較有意義（P＜0.05）（見(jiàn)表3）。

表3 觀察組和對(duì)照組臍血流與絨毛成熟情況的關(guān)系（n=80）

2.4 觀察組和對(duì)照組臍血流S/D比值與絨毛間質(zhì)毛細(xì)血管充盈情況的相關(guān)性分析

研究顯示，兩組孕婦的臍血流S/D比值升高，胎盤(pán)絨毛間質(zhì)毛細(xì)血管充盈情況較明顯，兩組臍血流與絨毛間質(zhì)毛細(xì)血管充盈情況顯著呈正相關(guān)（觀察組相關(guān)系數(shù)0.406，對(duì)照組相關(guān)系數(shù)0.268），且組間統(tǒng)計(jì)學(xué)差異比較有意義（P＜0.05）（見(jiàn)表4）

表4 觀察組臍血流與毛細(xì)血管充盈情況的關(guān)系（N=80）

2.5 在兩組病例中，觀察組新生兒發(fā)生窒息8例，窒息率10%，對(duì)照組病例新生兒仍處于2例，窒息率2.5%。

3.討論

妊娠期糖尿病（GDM）是指妊娠期首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的糖尿病，稱(chēng)為妊娠期糖尿病。GDM發(fā)生率世界各國(guó)報(bào)道1%～14%。我國(guó)GDM發(fā)生率1%～5%，近年有明顯增高趨勢(shì)[4]，是嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥，可對(duì)母兒產(chǎn)生不良的影響。近幾年國(guó)內(nèi)外對(duì)GDM的病理、GDM對(duì)孕婦、對(duì)胎兒的影響，臨床表現(xiàn)、診斷都有大量的研究。GDM胎盤(pán)超微結(jié)構(gòu)發(fā)現(xiàn)合體滋養(yǎng)細(xì)胞游離面的微小絨毛短小、稀疏，線(xiàn)粒體腫脹，粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴(kuò)張，基底膜彎曲、增厚，這些形態(tài)改變與對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[5-6]。GDM胎盤(pán)結(jié)構(gòu)上有絨毛和絨毛血管分支減少，血管壁變厚，管腔狹窄及絨毛成熟不良[7-8]。GDM線(xiàn)粒體形態(tài)的改變，胎盤(pán)由于缺氧、老化而影響細(xì)胞能量合成，而粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴(kuò)張、變性等結(jié)構(gòu)特點(diǎn)改變表明細(xì)胞損傷程度嚴(yán)重，從而影響胎盤(pán)蛋白質(zhì)的合成，造成胎兒營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收與運(yùn)輸障礙，進(jìn)而影響其生長(zhǎng)發(fā)育[9]。

胎盤(pán)系數(shù)是判斷伴有絨毛發(fā)育遲緩，絨毛分枝停滯等形成異常的重要參數(shù)，研究表明胎盤(pán)系數(shù)增高常伴有圍產(chǎn)兒死亡及新生兒患病率的增加，本研究中妊娠期糖尿病孕婦平均胎盤(pán)系數(shù)明顯高于對(duì)照組,與楊慧霞等研究報(bào)道一致[10]，可認(rèn)為胎盤(pán)重量增加是慢性缺氧時(shí)代償性變化表現(xiàn)，是胎盤(pán)自身調(diào)節(jié)以利于胎兒血流灌注及氧合作用的組織結(jié)構(gòu)變化。

多普勒臍動(dòng)脈血流測(cè)定是估計(jì)胎兒—胎盤(pán)循環(huán)動(dòng)力學(xué)改變的一種有效、無(wú)創(chuàng)的方法，通過(guò)測(cè)定收縮期最大血流速度與舒張末期血流速度的比值（S/D），指標(biāo)預(yù)測(cè)胎兒發(fā)育的健康狀況及圍產(chǎn)兒預(yù)后。S/D值高低能直接反映胎兒胎盤(pán)循環(huán)阻力的大小，它能比胎心率更早反映胎兒缺氧[11]，臍動(dòng)脈阻力指標(biāo)異常比胎心監(jiān)護(hù)異常提前2周左右[12]。隨著孕周的增加，子宮胎盤(pán)血流隨之增加，三級(jí)絨毛及其中的細(xì)小動(dòng)脈數(shù)目逐漸增多，致使胎盤(pán)血管阻抗逐漸降低，S/D值也隨之下降，當(dāng)臍血管阻力異常升高時(shí)，提示胎盤(pán)循環(huán)阻力增大，胎兒供血不足，處于慢性宮內(nèi)缺氧狀態(tài)，S/D值越高，預(yù)示胎兒危險(xiǎn)越大，甚至發(fā)生胎死宮內(nèi)。妊娠期糖尿病易導(dǎo)致胎盤(pán)絨毛和絨毛血管分支減少，絨毛內(nèi)纖維物質(zhì)沉淀，動(dòng)脈梗死面積增加等諸多病理變化，絨毛血管有50%以上發(fā)生閉塞[13]，胎盤(pán)血容量減少，胎盤(pán)阻力明顯增高，S/D值升高，胎盤(pán)功能不足而危害胎兒[14]。研究中，臍血流S/D比值升高，胎盤(pán)絨毛成熟不良及間質(zhì)毛細(xì)血管充盈情況較明顯，兩組臍血流與絨毛成熟情況顯著呈正相關(guān)，相應(yīng)新生兒窒息率升高。說(shuō)明臍血流的變化可影響到胎兒胎盤(pán)的發(fā)育及胎兒血流灌注，提示GDM患者要密切控制血糖，加強(qiáng)孕檢，發(fā)現(xiàn)臍血流上升趨勢(shì)，要提早采取干預(yù)措施，積極治療、密切監(jiān)護(hù)，適時(shí)終止妊娠，減少妊娠不良結(jié)局。

近年來(lái)臨床常通過(guò)監(jiān)測(cè)中晚期孕婦的S/D值來(lái)預(yù)測(cè)胎兒發(fā)育情況并判斷預(yù)后[15]。妊娠期糖尿病孕婦的胎盤(pán)結(jié)構(gòu)與正常孕婦相比已經(jīng)發(fā)生改變，而這種改變是否和S/D值存在一定聯(lián)系一直是各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)研究的重點(diǎn)。曹琳等在其報(bào)道中指出，妊娠期糖尿病組患者孕37周和孕38周臍動(dòng)脈血流S/D值和對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而孕39～41周時(shí)臍動(dòng)脈血流S/D值高于對(duì)照組（P＜0.05）。本研究中臍血流S/D比值無(wú)隨孕周增加而下降，維持高值，小于38周、大于等于38周小于39周、大于等于39周小于等于41周，其組間統(tǒng)計(jì)學(xué)差異比較無(wú)意義（P＞0.05），但大于等于39周小于等于41周P值有顯著差異性。故妊娠期糖尿病后者在血糖控制良好，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下，在胎兒成熟后，妊娠38周～39周終止妊娠。選擇適合的分娩時(shí)機(jī)，既要防止胎兒缺氧，又要避免過(guò)早干預(yù)導(dǎo)致新生兒呼吸窘迫綜合征。

4.總結(jié)

胎盤(pán)功能與胎兒生長(zhǎng)發(fā)育間存在緊密聯(lián)系，臍血流可以有效反映胎盤(pán)功能狀況。S/D值高低能直接反映胎兒血循環(huán)阻力大小，它比胎心率更早反映胎兒缺氧，GDM胎盤(pán)結(jié)構(gòu)上有絨毛和血管分支減少，血管壁變厚，官腔狹窄及絨毛成熟不良，而至胎盤(pán)缺氧老化，造成胎兒營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收與運(yùn)輸障礙，進(jìn)而影響其生長(zhǎng)發(fā)育。總之妊娠期糖尿病是妊娠期最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，危害較大，通過(guò)分析妊娠期糖尿病S/D值的改變并與胎盤(pán)的關(guān)系，有助于指導(dǎo)臨床提前正確采取干預(yù)措施，評(píng)估妊娠期糖尿病的母兒結(jié)局，值得推廣。