高頻超聲在小兒原發性腸套疊診斷與分型中的價值

周平輝 田妍 文楊 吳萍 李果 黃琪媚

（四川省自貢市第一人民醫院 四川 自貢 643000）

原發性腸套疊是小兒常見的急腹癥，由于高頻超聲的廣泛應用及發展，小兒腸套疊的早期診斷較以前有了很大提高，大大降低了腸套疊的手術率。部分小腸套疊無需灌腸及手術復位而能自發復位的稱為暫時性腸套疊，而需要灌腸或手術復位的叫持續性腸套疊。現對198例腸套疊患兒的超聲聲像圖及相關臨床信息進行分析，旨在指導臨床醫生選擇合理的治療方案，避免延誤治療及過度治療。現將結果報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2016年1月至12月自貢市第一人民醫院確診的198例原發性腸套疊患兒，其中男114例，女84例；年齡3月～132月，平均32月；臨床主要表現為腹痛、嘔吐，小嬰兒因無法言語主要表現為哭吵，極少數的表現有血便，幾乎沒有發現臨床查體能夠觸及的包塊。大部分患兒無明顯誘發因素，部分患兒近期有上呼吸道感染史或腸炎病史，極少數患兒有過涼食物飲用史。

1.2 儀器與方法

SIEMENS S3000、mindrayDC-8、PHILIPS EPICK5等超聲診斷儀，探頭頻率7～12MHZ。患者平臥位充分暴露腹部，采用十字交叉法仔細、全面、重復的掃查腹部，觀察有無“同心圓”征及“套筒”征以明確腸套疊的有無；再仔細觀察套疊包塊的位置、直徑、長度、腸壁是否水腫及腸壁的血流情況、是否有網膜及腫大淋巴結的套入、是否伴有周圍腸管的擴張是否伴有腹腔積液等情況，然后再觀察觀察套疊包塊消失的時間及方法。

1.3 治療方法

對于發生在小腸的套疊，如果套疊包塊直徑小、套入淺、腸壁無水腫且血運好、不伴有網膜及淋巴結的套入等其他相關癥狀者，用探頭按壓幫助其復位或者建議其活動或熱敷半小時以后再復查，若套疊包塊仍未消失者建議開塞露通便、補液抗炎等對癥處理24小時后再復查超聲，若套疊包塊消失則無需灌腸復位。若經上述一系列處理之后套疊包塊仍無明顯變化的的患兒，立即行X線下空氣灌腸或者超聲引導下水灌腸，24小時后復查超聲看套疊包塊是否消失，若仍不消失或者套疊包塊增大時，則需要根據情況行第二次灌腸處理甚至是手術治療。

2.結果

確診為原發性腸套疊的198例患兒具有典型的超聲表現：（1）腹部探及混合回聲包塊，右側者占134例，其中以右中腹及右上腹為主，5例為多發。（2）橫切面呈略偏心的“同心圓”征或靶環征，表現為環狀低回聲帶包繞圓形的高低混合回聲區；（3）縱切面呈“套筒”征或袖套征，表現為多層平行的高低相間回聲帶（圖1）。為了更好的指導臨床的治療，我們還對以上聲像圖進行更加仔細的分析而發現：有一些套疊包塊長度在1.6～3.9cm，平均（2.8±0.3）cm，直徑在1.1～2.1cm，平均（1.5±0.2）cm，同時不伴有腸壁水腫，不伴有網膜及淋巴結的套入，不伴有腸管擴張及腹腔積液等其他聲像圖者，經過探頭加壓或其他簡單的對癥支持治療包塊在24小時內能消失者，我們將它分類為暫時性腸套疊（圖2）。

圖1

圖2

在臨床治療中無一例患兒行手術復位；61例確診為原發性持續性腸套疊，行X線氣體灌腸后包塊消失成功；137人確診為暫時性腸套疊，52人用探頭按壓以后包塊消失，73人活動及熱敷半小時后復查包塊消失，12人通過通便、解痙及各種對癥處理24小時后復查包塊消失。所有患兒1月后隨訪復查，有2例暫時性腸套疊患兒再次發生暫時性小腸套疊，用探頭按壓包塊消失。

3.討論

原發性腸套疊超過90%的病例發生在回盲部，為部分腸道及系膜套入結腸所致。套入的腸管可因受壓而致血運障礙，長時間會引起腸壁壞死或腸穿孔等嚴重并發癥[1]。其病因并不明確，有學者認為其發生可能跟腸道蠕動功能紊亂有關，常合并有腹瀉、胃腸型上呼吸道感染、腸系膜淋巴結炎等。而超聲在診斷原發性腸套疊上具有高度的特異性及敏感性，已經成為首選的輔助影像學檢查，隨著高頻超聲探頭及圖像質量的發展，腸套疊的早期檢出率明顯增加，腸套疊的手術率也明顯下降[2]。而從1840年Goldman等首次報道了4例腸套疊患兒在檢查過程中套疊部位自行消失[3]，暫時性腸套疊逐漸引起大家的重視。

我們發現原發性腸套疊通過其特征性的同心圓征與套疊征并不難診斷，但是暫時性的腸套疊可自行復位并不需要X線下氣體灌腸或者超聲引導下水灌腸，而持續性腸套疊則需要我們及時的進行灌腸處理，以免套疊腸管缺血壞死等引起更加嚴重的并發癥[4]，所以對于腸套疊的分型對我們來說至關重要。通過觀察結合文獻報道[5]，我們總結了暫時性腸套疊的超聲聲像圖表現：①套入長度短，常＜4cm；②套入直徑小，常＜2.1cm；③常發生于臍周及右上腹；④不伴有腸壁水腫；⑤常不伴有網膜及淋巴結的套入。而持續性腸套疊則具有套入長度長、直徑大，常伴有腸壁水腫及網膜、淋巴結的套入。如果在分型較困難的時候我們可以用探頭加壓以幫助其復位，如果還不行者可讓患兒活動或熱敷半小時后再復查超聲[6]，如果套疊包塊仍然沒有消失者可給予相關對癥處理24小時后再次復查，如若仍不復位者再行灌腸治療。

綜上所述，超聲已經作為小兒原發性腸套疊的首選檢查方法，而高頻超聲能夠更加細致全面的分析套疊包塊的聲像圖特點，可以早期及時的發現原發性腸套疊并對其進行分型，并可動態的觀察及復查隨訪，避免不必要的灌腸復位及手術治療，對小兒原發性腸套疊的診斷及治療具有重要的臨床意義。