頸內靜脈長期導管在血液透析中的應用評價

陳展茂 吳武忠 蔡瑜彬

(揭陽市人民醫院血液凈化中心 揭陽 522000)

隨著血液透析技術的廣泛應用，腎臟疾病的生存率明顯提高。而在血液透析治療中，建立合適的血管通路是關鍵[1]。對于無法建立動靜脈內瘺、反復多次行動靜脈內瘺后失功的患者而言，頸內靜脈長期導管成為一種替代血管通路方式[2]。帶滌綸套的靜脈導管不會影響到患者的血流動力學，留置時間長，無需反復穿刺引起的患者疼痛，而且穿刺留置方法簡單，目前已在臨床上得到廣泛應用。現回顧性分析我院60例患者的臨床資料，探究頸內靜脈長期導管的應用價值。

1 資料與方法

1.1 基礎資料

于2014年1月～2017年1月在我院透析室接受血液透析治療患者中選出60例，根據患者的血管通路方式不同分組。對照組患者30例，男16例，女14例;年齡在49～75歲，平均(62.2±5.7)歲；原發性腎小球腎炎10例，高血壓腎病9例，糖尿病腎病11例。觀察組患者30例，男19例，女11例；年齡在52～74歲，平均(62.5±5.6)歲；原發性腎小球腎炎12例，高血壓腎病9例，糖尿病腎病9例。兩組患者基礎資料差異不顯著，有可比性。

1.2 方法

對照組患者建立動靜脈內瘺作為血管通路，以常規方式建立動靜脈內瘺，待動靜脈內瘺成熟即可使用。觀察組患者行頸內靜脈長期導管為血管通路，選擇雙腔導管，導管插入成功的第二日即可開始使用。選擇帶滌綸套的雙腔導管，選擇頸動脈搏動處外側頸內靜脈為穿刺點，進行嚴格的無菌操作以及局麻后，應用Seldlnger技術穿刺，用穿刺針穿刺頸內靜脈，置入導絲，根據導管在體表的投影確定皮下隧道位置以及導管皮膚出口處，然后以導絲為中心切開2cm長到導管出口同側建立皮下隧道，使用隧道針將導管末端從皮膚出口處沿著皮下隧道引出到導絲處，然后將擴張管沿著導絲放入擴張皮膚以及皮下組織，沿著導絲置入撕脫鞘，拔出導絲以及撕脫鞘芯，沿著撕脫鞘腔置入導管，向兩側撕開直到導管完全進入，導管的末端在上腔靜脈內接近右心房開口處，試抽血流順暢表明置管成功，然后應用肝素鹽水封管，連接肝素帽封管，縫合皮膚，使用無菌貼敷覆蓋導管出口處。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者血液透析6個月內的并發癥發生率、最大血流量以及尿素氮清除率(Kt/V)。

1.4 統計學方法

使用SPSS17.0軟件對計數數據/計量數據行χ2/t檢驗，P<0.05表示有統計學意義。

2 結果

2.1 并發癥發生率

血液透析6個月內，觀察組患者的并發癥發生率(23.33%)比對照組患者(3.33%)高，見表1。

表1 并發癥發生率

組別感染血栓形成發生率觀察組(n=30)3(10.0)4(13.33)7(23.33)?對照組(n=30)1(3.33)0(0.00)1(3.33)

注：兩組對比χ2=5.192，*P<0.05。

2.2 最大血流量和尿素氮清除率

兩組患者在最大血流量以及尿素氮清除率上差異不明顯，見表2。

表2 最大血流量、尿素氮清除率

組別最大血流量(ml/min)Kt/V觀察組(n=30)265.1±39.41.61±0.23對照組(n=30)268.4±42.31.65±0.21t0.3130.703P>0.05>0.05

3 討論

隨著醫學技術的發展以及高齡終末期腎病患者的增加，對于血液透析患者如何建立有效的血管通路成為一個重要課題。動靜脈內瘺是首選血管通路，但是部分患者無法耐受動靜脈內瘺，如：肥胖、動脈硬化、血管鈣化、血管過細等都可能對動靜脈內瘺的建立成熟帶來較大困難。不少學者提出，對于預計壽命短、內瘺成功率低、內瘺不成熟、內瘺通暢性差的血液透析患者，可選擇頸內靜脈長期導管作為血管通路。

留置長期靜脈導管不存在動靜脈分流現象，對心臟的血流動力學影響小，無需忍受每次穿刺的疼痛，故而也成為一種常用的血管通路方式。與內瘺不同的是：在血液透析間歇期，長期靜脈導管不會額外增加心臟的負擔，也無肺之再循環，無需結扎橈動脈、頭靜脈等自體血管，不會出現鎖骨下動脈盜血綜合征，而且在拔除導管時的創傷較小，因而對于自體血管條件差。害怕穿刺疼痛、心功能不全、不能耐受內瘺手術的血液透析患者，頸內靜脈留置長期導管是一種較為理想的血管通路選擇。另外，頸內靜脈長期導管使用方便、無痛苦，不會對患者的日常生活造成不良影響，其克服了內瘺固有的缺陷，適用范圍更廣，受到患者的歡迎。選擇質地柔軟的雙腔導管，雙管的導管開口均在頂端，不會因為負壓貼于血管壁影響到血流量；而且導管皮下有滌綸套，有利于導管的穩固，且形成抗感染屏障，能預防導管內感染的發生，保證血液透析的順利進行[3～4]。在留置導管時，皮下隧道與頸內靜脈的夾角盡可能大，保持導管的通暢和不打折。保持隧道出口與頸內靜脈穿刺點之間相距2cm左右，確保導管的尖端位于上腔靜脈接近于右心房開口處，可以避免來血不暢現象的發生。另外，相較于頭臂靜脈、上腔靜脈，右側頸內靜脈幾乎是一條直線，因而置管的一次成功率高，首選右側頸內靜脈。本研究結果顯示：兩組患者的最大血流量、尿素氮清除率差異不明顯，P>0.05，指出兩種血管通路方式均能滿足血液透析的需求，對于無法耐受動靜脈內瘺、多次行動靜脈內瘺失功等患者可選擇頸內靜脈長期導管。本研究結果顯示觀察組患者的并發癥發生率明顯高于對照組，P<0.05；頸內靜脈長期導管容易出現感染、導管內血栓等并發癥，通過嚴格的無菌操作、定期尿激酶封管、合理應用抗凝藥物、合理肝素封管等則能有效減少并發癥發生，延長導管的使用時間[5]。

綜上所述，頸內靜脈長期導管可以作為動靜脈內瘺的補充血管通路建立方式，同時在血液透析期間、導管留置期間加強導管的臨床護理服務，減少并發癥發生。