針灸致膿腫分枝桿菌感染一例

鄧莉 宋琪 閆衡 王禹毅 呂靜 萬遠芳

400000重慶市第一人民醫(yī)院皮膚科（第一作者現(xiàn)在西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院皮膚科，646000四川瀘州）

患者女，59歲，因軀干結(jié)節(jié)、斑塊伴疼痛2月余，于2014年10月至我院就診。體檢：一般情況尚可，各系統(tǒng)檢查無特殊。皮膚科檢查：背部、臀部散在數(shù)個蠶豆大小紅色結(jié)節(jié)及鴿蛋大小斑塊，質(zhì)地較硬，部分結(jié)節(jié)破潰，見稀薄漿液性分泌物滲出（圖1），診斷為癤腫。給予口服頭孢克洛，外用金黃散，但結(jié)節(jié)繼續(xù)增大，部分融合成浸潤性斑塊，未見破潰。斑塊、結(jié)節(jié)處組織病理：表皮大致正常，真皮淺層毛細血管周圍少量炎癥細胞浸潤，真皮下方及皮下脂肪內(nèi)纖維組織增生，另見較多嗜酸性粒細胞、淋巴細胞及組織細胞浸潤（圖2）。肝腎功能、電解質(zhì)和血尿糞常規(guī)等檢查無明顯異常；紅細胞沉降率46mm/1 h。普通細菌及真菌培養(yǎng)結(jié)果呈陰性。診斷為嗜酸性脂膜炎，給予靜脈滴注血栓通注射液、口服潑尼松30mg/d，患者臀部結(jié)節(jié)紅腫仍較前明顯，呈液波感，部分結(jié)節(jié)破潰，有稀薄液體滲出。追問病史，患者2個月前曾于重慶市某民營醫(yī)院多次針炙治療腰椎間盤突出，針刺后數(shù)日于臀部出現(xiàn)數(shù)個蠶豆大小硬結(jié)，未予重視，且患者為自備針炙針存放于醫(yī)院，針炙針直接暴露于空氣中保存，并反復使用（消毒情況不詳）。2014年11月，對皮損處再次行組織病理檢查，真皮淺層毛細血管周圍少量炎癥細胞浸潤，真皮下方及皮下組織內(nèi)纖維增生，較多嗜酸性粒細胞、淋巴細胞及組織細胞浸潤；抗酸染色陽性（圖3）?？紤]為非典型分枝桿菌感染，多次于我院及陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院抽取膿液，行非結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果均為陰性。后患者自行前往中國醫(yī)學科學院皮膚病醫(yī)院，抽取皮損處膿液行非結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)，結(jié)果為膿腫分枝桿菌。

診斷：膿腫分枝桿菌感染。

治療：口服克拉霉素片0.5 g每日2次、左氧氟沙星片0.25 g每日2次、利福平膠囊0.45 g/d，3個月后臀部結(jié)節(jié)疼痛緩解，原有斑塊顏色明顯變暗，未見破潰，治療6個月停藥。隨訪2年，期間患者結(jié)節(jié)基本消退，留下部分色素沉著斑。

討論 皮膚感染膿腫分枝桿菌可由局部創(chuàng)傷、美容整形手術(shù)、局部注射、針灸等引起。本例患者接受針灸治療后，皮膚軟組織膿腫分枝桿菌感染，所有皮損部位均為針刺部位。該患者第1次皮損組織病理檢查時，僅顯示嗜酸性粒細胞增多，由于未告知針刺病史，曾一度誤診為嗜酸性脂膜炎。再次行組織病理檢查示，上皮樣結(jié)節(jié)形成伴壞死，抗酸染色陽性，結(jié)合針灸病史及針刺部位，反復行非典型分枝桿菌培養(yǎng)，最終確診為皮膚膿腫分枝桿菌感染。

膿腫分枝桿菌感染治療困難，對一線抗結(jié)核藥物天然耐藥。目前普遍認為阿米卡星、克拉霉素、阿奇霉素、頭孢西丁和亞胺培南可以作為治療膿腫分枝桿菌感染的關(guān)鍵藥物，但是支持這種用藥方案的實驗數(shù)據(jù)還很有限。本例患者采用克拉霉素、左氧氟沙星、利福平聯(lián)合治療，結(jié)節(jié)基本消退，留下部分色素沉著斑。。

患者曾于我院、外院多次行非結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)，結(jié)果均為陰性，可能與取材方法、部位及培養(yǎng)基的選擇有關(guān)，抽取深部組織膿液、多部位取材可提高鏡檢及培養(yǎng)的陽性率。在診療過程中應當嚴格執(zhí)行皮膚消毒程序，規(guī)范針具的消毒滅菌，防止針灸傳播感染。

圖1 患者背部、臀部散在數(shù)個蠶豆大小紅色結(jié)節(jié)及鴿蛋大小斑塊

圖2 皮損組織病理 真皮淺層毛細血管周圍少量炎癥細胞浸潤，真皮下方及皮下脂肪內(nèi)纖維組織增生，另見較多嗜酸性粒細胞、淋巴細胞及組織細胞浸潤（HE×200）

圖3 分枝桿菌抗酸染色陽性（箭頭示，×1 000）