小汗腺導管癌伴顱骨浸潤一例

王樂一 陳喜雪

100034北京大學第一醫院皮膚性病科 皮膚病分子診斷北京市重點實驗室

患者男，60歲，因頭皮腫物2年余，于2017年2月3日就診?；颊?年前右枕部外傷后頭皮出現直徑約2 cm的皮色腫物，頭顱CT提示右側頭皮血腫，未治療。之后該腫物逐漸增大，并出現紅腫、破潰、流膿，無出血，就診于某醫院，考慮痤瘡，予抗炎治療，腫物稍變小，但未消退，并逐漸出現萎縮、硬化?；颊?個月前在某醫院行皮損病理檢查，真皮內少許基底細胞樣上皮細胞團塊，未予處理。近1個月來腫物明顯擴大，觸碰后間斷出血。自發病以來飲食、睡眠、大小便尚可，體重無明顯變化。既往體健，否認系統性疾病史，否認家族成員類似疾病史，否認用藥史及過敏史，否認原發性腫瘤史。

體檢：一般情況良好，體溫正常，全身淺表淋巴結未捫及腫大，系統檢查及神經科檢查未見異常。皮膚科檢查：右枕部見一約5.0 cm×5.5 cm的紅色斑塊，中央有2.5 cm×3.0 cm壞死、結痂，質硬，擠壓后無膿液、出血（圖1），無明顯壓痛。初步診斷：腫瘤待查。實驗室及輔助檢查：血常規、生化全項、感染篩查、凝血功能檢查均未見異常，胸部X線片、心電圖、超聲心動圖無明顯異常。頭顱增強核磁共振：枕部中線偏右真皮及皮下占位，大小4.4 cm×4.3 cm，累及前方枕骨，考慮皮膚惡性腫瘤。皮損組織病理：真皮纖維組織增生，腺樣及條索狀異形上皮細胞增生，細胞中度異形，核呈空泡狀，散在核分裂象（1個/mm2），浸潤真皮深層以及表皮生長。免疫組化：角蛋白7（CK7）+++，癌胚抗原（CEA）+++，CK8/18+++，P40-，CK5/6-，核抗原（Ki67）20%。診斷：小汗腺導管癌（eccrine ductal carcinoma）。

治療：2017年3月23日于我院神經外科行頭皮腫瘤切除術、顱骨部分切除術及皮瓣轉移修復術，手術順利。術中切除皮損、顱骨組織病理：頭皮真皮全層及皮下組織見異形腫瘤細胞不規則侵襲性生長（圖2A），呈篩狀、腺管狀、條索狀及實性巢片狀浸潤，伴間質纖維增生、硬化（圖2B），符合小汗腺導管癌表現；腫瘤共2處病灶，大小分別為4.6 cm×4.5 cm×1.0 cm及1.4 cm×0.9 cm×1.2 cm，二者相距3.5 cm，可見神經侵犯（圖2C）；皮下淋巴結1枚可見癌轉移；顱骨硬化纖維間質及骨組織內彌漫癌細胞浸潤（圖2D）。補充乳腺檢查未見異常。補充免疫組化：AE1/AE3++++，波形蛋白+，CK5/6-，P120+++，P40-，CEA+++，CK7+++，CK8/18+++，CK20-，CD56-，Sy38++，SOX10-，Ki67 20%，CgA+/-，CD10-，平滑肌肌動蛋白-，P63-，S100-，GATA結合蛋白3+++，巨囊性病液體蛋白15（GCDFP?15）灶狀陽性?；颊咝g后恢復良好，定期門診隨訪中。

討論小汗腺癌是臨床罕見的皮膚惡性腫瘤，目前尚無統一的分類標準［1］。小汗腺導管癌是極為罕見的小汗腺癌之一，至今僅有數十例相關報道［2］，好發于中老年人，以頭頸部和四肢多見。典型皮損為緩慢生長的堅硬斑塊或皮下結節，呈浸潤性生長，通常不伴有潰瘍，但早期文獻中也有繼發潰瘍的報道［3］。組織學特征：腫瘤位于真皮中下部，可浸潤全層，常累及皮下組織；腫瘤細胞呈立方形，以巢狀或條索狀排列，明顯向導管分化；細胞間質纖維化及膠原變性明顯，有時呈硬化改變；腫瘤常浸潤神經周圍，也有血管和（或）淋巴管受累［4］。免疫組化分析提示，CK7、CK8、CK18、CK19和CEA陽性，也可不同程度地表達雌激素受體、孕激素受體、C?erbB?2、S100和GCDFP?15［5］。

圖1 患者右枕部頭皮紅色斑塊，中央壞死、結痂

圖2 術中切除皮損、顱骨組織病理

本病進展緩慢，可發生淋巴結轉移，累及骨組織的報道少見，既往國外曾報告1例小汗腺導管癌伴頸椎轉移［6］。本例患者為中老年男性，慢性病程，臨床表現為頭皮單發的進展性堅硬斑塊伴局灶性壞死，組織病理示真皮及皮下組織內條索狀或實性巢片狀中等異形腫瘤細胞浸潤，真皮細胞間質纖維增生、硬化，免疫組化示AE1/AE3++++，CK7+++，CK8/18+++，CEA+++，符合小汗腺導管癌的特點。查閱CNKI、萬方及PubMed數據庫，未見顱骨受累的病例報道。

小汗腺導管癌需與其他類型的小汗腺癌相鑒別［7］。小汗腺腺癌好發于成人，也有發生于兒童的報道，常見于頭頸或四肢，多為單發的實性或囊性結節，侵襲性強；不累及表皮，呈分葉狀生長，偶見彌漫性生長或形成囊腔，腫瘤細胞有不同程度的有絲分裂和核異形性，因糖原豐富可出現特征性空泡樣胞質。小汗腺螺旋腺癌好發于老年人，發病部位包括軀干、四肢，少見于頭頸部，無特征性臨床表現，主要依靠病變部位原先存在良性小汗腺螺旋腺瘤而診斷，免疫組化示CEA和上皮膜抗原陽性。乳腺來源的轉移性腺癌主要發生于女性，可有不同的臨床表現和類型，組織學上難以與小汗腺導管癌鑒別，乳房查體和影像學檢查有助于提示其來源。目前尚未確立小汗腺導管癌的標準治療方案，限局性小汗腺導管癌常選用廣泛切除術。關于其預后的評價也存在爭議［8］，有學者認為小汗腺導管癌預后好且極少轉移，但仍有報道超過50%的本病患者伴發淋巴結或內臟轉移，后者最終導致死亡。限局性小汗腺導管癌的復發率高達70%～80%，因此本例患者的病情變化仍需密切隨訪。