鈣化防御一例

賴來桂 沈宏 許愛娥

310009杭州市第三人民醫院皮膚科

患者男，65歲，因雙小腿紅斑、糜爛、破潰1月余就診。患者1月余前無明顯誘因出現雙小腿紅斑，伴疼痛，未予重視，后紅斑基礎上逐漸出現糜爛、滲液，形成大片潰瘍面，疼痛劇烈，數次到杭州市第三人民醫院皮膚科門診就診，考慮壞疽性膿皮病，予硼酸氯霉素溶液、康復新液、夫西地酸乳膏等外用藥物治療無明顯好轉。既往左腎顆粒細胞癌術后17年，尿毒癥10余年，當地醫院長期透析治療；高血壓病史10余年，2型糖尿病5年余。否認局部外傷史，否認非婚性接觸史，否認吸毒史，否認食物、藥物過敏史。

體檢：一般情況尚可，體重95 kg，身高175 cm，全身淺表淋巴結無腫大。各系統檢查無異常。皮膚科檢查：左小腿內側、右小腿屈側見大片紅斑，紅斑上見大片潛行性潰瘍，覆少量滲液，邊緣紅腫，觸之不易出血，有觸痛，表面覆蓋黑色厚痂（圖1）。

實驗室及輔助檢查：白細胞3.1×109/L，紅細胞3.57×1012/L，血小板80×109/L。梅毒相關抗體、HIV抗體、抗核抗體、抗中性粒細胞胞質抗體均陰性；甲狀旁腺激素（PTH）403.10 ng/L（參考值15～ 65 ng/L），血鈣 2.57mmol/L（2.08～2.60mmol/L），血磷2.41mmol/L（0.90 ～ 1.34mmol/L），尿素16.88mmol/L，肌酐538μmol/L。潰瘍表面分泌物細菌培養陰性，真菌鏡檢和培養均陰性。X線片：左小腿股骨下段、脛腓骨周圍軟組織內多發斑點、斑條狀鈣化密度影（圖2）；雙手指骨、掌骨及尺橈骨周圍軟組織內多發條狀、斑片狀鈣化密度影（圖3）。雙小腿CT：兩側脛前、脛后動脈及腓動脈管壁鈣化（圖4）；頭顱CT（血管CTA）：腦動脈管壁鈣化（圖5）。左小腿皮損病理：皮下組織內部分中小血管鈣鹽沉積，血管腔內血栓形成（圖6）。直接免疫熒光檢查：IgG、IgM、IgA、C3均陰性。抗酸染色、過碘酸雪夫染色陰性。

診斷：鈣化防御。

治療：住院期間予西那卡塞片25mg/d抑制PTH分泌；司維拉姆片800mg每天3次控制血磷；硫代硫酸鈉6.4 g靜脈滴注1次、12.8 g隔日1次共4次抗炎、鎮痛；局部予清創換藥對癥處理。治療20 d后皮疹明顯好轉，疼痛亦顯著緩解，復查PTH 272.6 ng/L，血鈣 2.30mmol/L，血磷1.08mmol/L。出院后患者于當地醫院繼續硫代硫酸鈉12.8 g隔日1次靜脈滴注6次后，因出現惡心不適停用，僅局部外用磺胺嘧啶銀乳膏，1個月后潰瘍大部分愈合，疼痛完全緩解，3個月后皮疹完全消退（圖7）。

討論鈣化防御又稱鈣性尿毒癥性小動脈病，是一種以系統性中小動脈鈣化和組織缺血為特征的少見、致命性血管性疾病。鈣化防御好發于終末期腎衰竭患者，常伴有如下高危因素：高凝狀態、惡性腫瘤、甲狀旁腺功能亢進、結締組織病、維生素D缺乏癥、服用鈣磷酸鹽結合劑或華法林、肥胖和糖尿病［1?2］等。本例患者高危因素有尿毒癥、甲狀旁腺功能亢進、肥胖（體質指數31.0 kg/m2）和糖尿病。鈣化防御初始臨床表現為疼痛性紫斑，類似網狀青斑，逐漸進展為潰瘍及結痂，潰瘍有時可累及筋膜層，常繼發感染，可導致敗血癥［3］。鈣化防御常侵及內臟器官，累及肺、心肌、小腸，常發生在接受透析或腎移植的終末期腎病患者［4］。本例為終末期腎病患者，長期接受血液透析，初始表現為疼痛性紅斑，1個月后迅速進展為潰瘍。

圖1 患者入院時右小腿屈側紅斑、潰瘍、結痂

圖2 左小腿X線片 血管鈣化影（紅色箭頭）

圖3 雙手X線片 血管鈣化影（紅色箭頭）

圖4 雙小腿CT血管鈣化影（紅色箭頭）

圖5 頭顱CT腦血管鈣化（紅色箭頭）

圖6 左小腿皮損組織病理檢查（HE×200） 動脈鈣化（紅色箭頭），血栓形成（黑色箭頭）

圖7 出院3個月后皮疹消退

鈣化防御的診斷缺乏特異性實驗室診斷指標，除了典型的皮損，皮膚活檢是診斷的金標準，鈣化防御的基本病理改變為小動脈中層鈣化伴內膜增生和鈣化性脂膜炎，不伴血管炎是其特征性損害。影像學檢查也是非常重要的診斷手段［5］。本例患者主要病理學特征為中小血管鈣化，血管內血栓形成，皮下脂肪層內彌漫性血管鈣化，影像學檢查提示廣泛血管鈣化。

鈣化防御的治療缺乏快速有效的手段，治療目標包括減少或最小化危險因素，控制疼痛，預防敗血癥。硫代硫酸鈉是治療鈣化防御最常用的藥物。文獻中硫代硫酸鈉劑量常為25 g每周3次，血液透析后靜脈注射，最常見的不良反應包括惡心嘔吐、流涕和頭痛，最嚴重的不良反應是代謝性酸中毒［6］。本例患者因考慮到高濃度硫代硫酸鈉的可能不良反應，我們從小劑量（6.4 g）開始，并逐步增大劑量至12.8 g，取得較好的效果。Isoherranen等［7］報道局部注射硫代硫酸鈉治療鈣化防御，具體方法為硫代硫酸鈉（250mg/Ml）與利多卡因1∶1混合后，沿潰瘍邊緣每隔1～2 cm注射，每次總量2～15ml（根據潰瘍大小定），每周1～2次，一般2次可明顯緩解疼痛，療程平均10.5次。我們也曾經嘗試予本例患者局部注射硫代硫酸鈉，但因患者注射部位劇烈疼痛、難以忍受而放棄。