醫院醫保工作人員配備現狀調查分析

黃揚，雷震，韓文，黃敏

(1.廣西醫科大學信息與管理學院，南寧市 530021； 2.廣州市海珠區醫院管理中心，廣州市 510220)

長期以來我國醫療、醫保系統各分體系，“三醫”聯而不動，作為衛生部門主管的醫療機構往往忽視醫保工作的發展，直接導致醫院醫保工作者的大幅缺口，成為制約醫保政策傳播的一大瓶頸。醫院醫保工作者作為醫保政策的執行者，是服務廣大參保者的重要力量，尤其是在全民參保的大背景下，前往醫療機構尋醫問診者基本屬于醫保病人，醫保工作者直接接觸廣大參保者和醫保處方，在醫保政策宣傳解讀，醫保支付結算，醫保費用審核等方面發揮著舉重若輕的作用[1]。有研究顯示：某三甲醫院醫保糾紛約占醫院總糾紛的20%[2]。為此，對醫院醫保工作者的合理配置，是醫保制度順利實施的關鍵，是充分發揮全民參保效果的重要一步，也是減少醫院醫保糾紛的重要舉措，更是實現“三醫聯動”不可或缺的橋梁之一。

1 材料與方法

1.1 資料來源

預調查20家定點醫療機構，發現被調查一級醫療機構都未設置單獨的醫保科，為此，本次研究于2016年7月隨機抽取廣西區內33家二級以上單獨設有醫保科的定點醫療機構進行現場和電話調查相結合的方式展開調查。問卷內容借鑒中國醫院協會“關于全國醫院醫保服務規范調查問卷”中的前半部分內容，即醫院基本情況和醫保工作人員內部構成情況[3]。

1.2 研究方法

通過Excel建立數據庫，運用SPSS19.0進行統計分析。對抽取醫院的基本情況進行描述，分析不同類型醫療機構醫保工作人員配置情況和學歷、年齡、專業、職稱內部構成情況，獨立樣本t檢驗不同類別醫院醫保科人數床位比是否有差異，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 研究結果

2.1 醫院基本情況

本次調查顯示，三級醫院26家，占78.8%；位于省會城市醫院22家，占66.7%；區直醫院12家，占36.4%；非區直即市級及以下醫療機構21家，占63.6%(見圖1)。

圖1 醫療機構基本情況

2.2 不同類別醫療機構醫保科人員配置及人數床位比情況

本次調查的33家定點醫療機構中，醫保科平均人數為5.42±3.00。其中，三級醫院醫保科平均人數為6.15±2.92，二級平均人數為2.71±1.25；位于省會城市醫院平均人數為5.00±2.72，非省會城市為6.27±3.50；區直醫院平均人數為6.83±2.37，非區直為4.62±3.07。人數與床位比的均值為161.76±86.43，即1個醫保工作人員平均服務161.76個住院病人。其中，三級醫院人數床位比均值為172.17±83.28，非省會城市醫院均值為212.14±93.25，非區直醫院均值為170.39±84.73。通過兩獨立樣本t檢驗發現按照α=0.05的檢驗水準，不同醫院等級和醫院是否位于省會城市差別有統計學意義，而醫院歸屬方面沒有統計學差異，所以三級醫療機構和非省會城市醫療機構醫保科人數更為短缺(見表1)。

表1 不同類型醫療機構醫保工作人員配置情況人)

2.3 醫保科人員構成情況

本次調查33家醫療機構，共涉及181名醫院醫保工作者。在性別方面，男性有67人，女性113人，分別占調查總人數的37.2%、62.8%。在學歷方面，無博士學位，碩士學位15人，本科92人，專科及以下74人，碩、本、專分別占調查人數的8.29%、50.83%、40.88%；專業方面，臨床專業57人，占31.49%，護理專業48人，占26.52%，衛生管理專業18人，占9.94%，財務管理專業42人，占23.20%；在職稱方面，擁有副高級以上職稱39人，中級63人，初級79人，分別占21.55%，34.81%,37.04%；在年齡方面，低于40歲的有101人，占55.81%，40～50歲，50歲以上的分別占比25.41%、18.78%。不同等級醫院醫保科人員內部構成詳見表2。

表2 不同等級醫院醫保科人員結構情況

3 討論及建議

本次預調查發現一級醫療機構都未設置單獨的醫保科，部分二級醫療機構也未單獨設置，醫保工作基本掛靠在醫院醫務科、收費處或者財務科等相關職能科室。但是，隨著全民參保制度的不斷完善，加之分級診療、醫聯體等相關政策的落實，現有醫療服務體系“倒三角”的局面將得到有力扭轉，衛生資源下沉，病人下移，二級及以下醫療機構將承擔更多參保患者的服務[4]，加強這一類醫療機構醫保工作人員的配置就顯得尤為重要。

此外，在人員配置數量方面，按照《全國醫院醫療保險服務規范》醫院醫保管理部門人員配備應至少按照每100床比1的比例配置專(兼)職管理人員，低于100張床位的醫療機構最少配備1名管理人員的要求[3]。本次調查顯示廣西區醫療機構醫保工作人員配置普遍未達到這一標準，尤其是三級醫院醫保科工作人員配置嚴重缺乏。隨著醫保政策的不斷完善，醫保經辦的諸多工作都將移交給醫院醫保科，例如門診慢性病工作，“一卡通”后的異地結算工作等，這些都將賦予醫院醫保科更加繁重艱巨的任務和工作。

在人員構成方面，本次研究發現醫保科女性人數偏多，年齡偏年輕化，隨著“二孩”政策的放開，間接加劇了醫保科人員的匱乏；在專業構成方面，多以臨床、護理、財務專業為主，衛生管理專業則極度偏低。根據《全國醫院醫療保險服務規范》，在專業上提出優先選用具有醫學或公共衛生管理專業人員；同時，對醫保科工作職能作了界定，主要體現在制定醫保工作計劃、組織宣傳培訓、協調醫患以及醫保經辦機構的關系、醫保處方控制、醫保資質準入等方面。廣西的四大本科醫學院校都開設有衛生管理專業，且都下設有醫療保險方向，既開設醫學基礎知識，也包括醫院管理、醫療保險、財務經濟等課程，這類專業的畢業生大多熟悉醫保政策、醫院管理、財會、臨床基礎知識[5]，而根據《全國醫院醫療保險服務規范》中對醫院醫保科職責的界定，發現醫保科正是需要這一類復合式專業人才。在職稱方面，本次研究發現醫院醫保工作者職稱較低且混亂，有醫師、護士、醫技、經濟師、檔案員、公共衛生等。在《全國醫院醫療保險服務規范》中并未提及醫保科工作人員職稱相關問題。根據黨的十九大完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務，健全現代醫院管理制度的要求，相關部門應不斷完善《全國醫院醫療保險服務規范》，加強制定不同等級醫院醫保科人員配備標準，人員內部結構標準，綜合考慮專業、學歷、年齡、職稱等多方面因素，結合醫院醫保科崗位特點和需具備的能力合理配置，最大發揮人員重組功能，做到人盡其才，才盡其用。

在完善醫院醫保服務規范標準的同時，相關部門更要加強對醫院執行醫保服務標準的考核與監督。尤其是在當前衛生領域大刀闊斧的改革時期，衛生健康委員會和醫療保障局都將承擔著保障人類健康的使命，醫院醫保辦也將作為醫療保障局、醫療機構、患者三方代言人，發揮著越發重要的作用。衛生健康部門可以將醫院是否落實《全國醫院醫療保險服務規范》作為醫院評定等級的重要標準，醫療保障機構也應把《全國醫院醫療保險服務規范》納入醫療機構年終考核和醫保分級管理的范疇，進而督促醫院管理者重視醫院醫保工作，充分發揮醫保科工作職能。

由于醫療衛生的特殊性，我國的醫保制度仍處在不斷發展完善的過程，醫院管理者應加強對醫院醫保工作者的培訓，及時把握醫保、醫改最新動態，做好醫保政策傳播工作；同時，鼓勵有條件的工作人員進行繼續教育，繼續教育的重點學科應放在臨床醫學、保險學、管理學、衛生經濟學、藥物經濟學、醫患溝通等[6]。在質量和數量上保證醫保科工作的順利開展，充分發揮醫保科在“三醫”聯動中的橋梁紐帶作用，更好服務于廣大參保者，提升廣大參保患者的就醫獲得感。