我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構績效管理面臨困境及對策

周蒙，崔志鵬，崔志勝，景曉琳，田立啟

(1.青島大學，山東省青島市 266071；2.青島大學附屬醫(yī)院，山東省青島市 266000)

我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體質改革的基本抓手之一是“強基層”，新時期衛(wèi)生與健康方針也提出了“以基層為重點”。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與社區(qū)衛(wèi)生服務中心是直接為群眾提供基本醫(yī)療服務和基本公共衛(wèi)生服務的窗口單位，是建立有序就醫(yī)秩序、推動分級診療制度的基石。目前，各級政府逐年加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的投入力度，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的基礎設施和醫(yī)療環(huán)境得到了顯著改善，然而出現了新的“大鍋飯”，主要表現為基層醫(yī)務人員積極性不高、服務效率低下、績效低下。本次研究通過了解基層醫(yī)療衛(wèi)生機構績效管理的現狀，發(fā)現績效管理面臨的困境，并針對性地提出對策。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數據來源于2017年度衛(wèi)生計生人才規(guī)劃監(jiān)測評估和調查問卷收集。其中基層醫(yī)療衛(wèi)生機構是指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構院長是指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長/副院長和社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任/副主任。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷收集。按照多階段分層隨機抽樣方法確定調查樣本。

首先，將全國的省(市、自治區(qū))分為6個行政大區(qū)，分別是華北(北京、天津、河北、山西、內蒙古)、東北(黑龍江、吉林、遼寧)、華東(上海、山東、江蘇、浙江、江西、安徽、福建、臺灣)、中南(湖北、湖南、河南、廣東、廣西、海南)、西南(四川、貴州、云南、西藏、重慶)、西北(陜西、甘肅、寧夏、新疆、青海)。其中，華北抽取北京市，東北抽取吉林省，華東抽取安徽省，中南抽取湖北省，西南抽取貴州省，西北抽取寧夏回族自治區(qū)。

第二步，每個樣本省(市、自治區(qū))抽取1個地級市(州)。每個樣本地級市(州)衛(wèi)生健康委主管基層衛(wèi)生工作的副主任、基層衛(wèi)生科長作為調查對象。

第三步，每個地級市轄區(qū)內所有縣(區(qū)、市)衛(wèi)生計生局主管基層衛(wèi)生工作的副局長、基層衛(wèi)生股股長作為調查對象。

第四步，每個地級市轄區(qū)內所有社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院各抽取院長/主任1人、副院長/副主任1人。在抽取所有社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工時至少包含中層管理人員1人、高年資執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師1人、高年資注冊護士1人、高年資醫(yī)技人員1人作為調查對象。

共收集有效問卷8 304份，其中社區(qū)衛(wèi)生服務中心職工1 425份，社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任364份，衛(wèi)生計生行政人員118份，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長923份，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工5 474份。

1.2.2 訪談法。采用個人深入訪談方式，由培訓合格的訪談員以訪談提綱作為訪談工具對樣本區(qū)衛(wèi)生健康行政人員、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長、社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任進行了一對一訪談。

2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構績效管理中面臨的困境

2.1 績效工資總量不高，核定標準不合理

目前，雖然“兩個允許”政策的已經提出，但是在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中的政策細則和實施路徑還有待進一步的探索和完善。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構仍然維持著不得在核定的績效工資總量外自行發(fā)放任何津貼補貼或獎金，不得突破核定的績效工資總量的現狀[1]。同時，基層衛(wèi)生機績效工資的核定標準仍然根據當地事業(yè)單位工作人員平均工資水平相銜接的原則核定，難以體現醫(yī)療行業(yè)培養(yǎng)周期長、職業(yè)風險高、責任擔當重、技術難度大的特點[3]。

2.2 績效工資結構失衡，激勵性不足

目前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構績效工資分為基礎性績效工資和獎勵性績效工資兩部分。基礎性績效工資在績效工資中所占比重為60%～70%，可以體現工作量和實際貢獻等因素獎勵性績效工資比重偏低，僅占30%～40%。這雖然在一定程度上維護公益性，但也造成了激勵性不足。并且隨著分級診療的逐步開展，公共衛(wèi)生服務項目的增加，以及家庭醫(yī)生簽約制度的落實，作為“守門人”的基層醫(yī)療機構衛(wèi)生人員的工作強度大幅增加，獎勵性績效工資比重偏低難以激發(fā)職工的工作積極性。研究中，調查對象認為目前績效管理工作中最為薄弱的環(huán)節(jié)是激勵政策，占比為51.6%(見表1)。

2.3 缺乏完善的績效考核分配制度

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的績效考核制度，應該根據專業(yè)技術、管理、工勤等崗位的不同特點，實行分類考核。根據考核結果，在分配中堅持多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，重點向關鍵崗位、業(yè)務骨干和成績突出的工作人員傾斜。基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位內部績效工資分配，應向承擔公共衛(wèi)生服務和臨床一線工作任務的崗位傾斜，如全科醫(yī)生[1-2]。但目前仍然缺乏完善的績效考核分配制度，造成了基層績效管理過程中存在“大鍋飯”和“平均主義”的現象。在訪談中，一位院長提到：“績效管理這一塊是一個非常頭疼的事情，沒有一套現成的東西真正能夠體現多勞多得，所以這一塊還是比較頭疼，所以我們現在是模糊管理，不是很清晰。很多時候是以人員的習慣為基礎。比方說，分配上還是要考慮很多問題，比如論資排輩問題，有的員工在這里工作這么久了，認為自己工資不能太低，我們有的時候就需要體現出來。”調查中，仍然有10.7%的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的績效分配方式采用類似“大鍋飯”式的平均主義分配方式(見表2)。

2.4 院長績效管理水平有待提高

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構院長多為醫(yī)而優(yōu)則仕。絕大多數是從臨床上選拔出來的，在醫(yī)療技術上具有優(yōu)勢,但是缺乏系統的管理知識培訓，管理方法屬于傳統經驗型封閉式管理,導致基層醫(yī)療衛(wèi)生機構管理水平較低。調查中，社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長所學專業(yè)集中在臨床專業(yè)，分別占65.9%和73.7%。衛(wèi)生管理專業(yè)僅占3.7%(見表3)。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構院長接受管理知識培訓次數很少。調查中接受的培訓次數大多集中在5次以下，占比為74.4%(見表4)。

在調查中，院長和職工認為績效管理在基層衛(wèi)生機構中各類管理工作中最為薄弱，占比為42.4%(見表5)。

表1 本機構的各項績效管理工作中最為薄弱的方面[人(%)]

表2 本機構的績效分配方式[人(%)]

表3 基層衛(wèi)生機構院長最高學歷所學專業(yè)[人(%)]

表4 接受管理知識方面的培訓的次數[人(%)]

表5 本機構的各類管理工作中最為薄弱的方面[人(%)]

2.5 針對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構特點的績效管理培訓課程有待開發(fā)

2010年，原衛(wèi)生部、中央編辦、發(fā)展改革委等5部委發(fā)布的《關于公立醫(yī)院改革試點的指導意見》中，強調“制定公立醫(yī)院院長任職資格、選拔任用等方面的管理制度，推進職業(yè)化、專業(yè)化建設”。2017年1月實行的《公立醫(yī)院領導人員管理暫行辦法》，針對縣級以上政府、事業(yè)單位、社會團體和其他社會組織舉辦的公立醫(yī)院領導班子成員，明確要求公立醫(yī)院領導人員應當經過國家認可的醫(yī)院院長職業(yè)化培訓[6]。但目前還缺乏針對基層醫(yī)療機構特點的職業(yè)化培訓，尤其是績效管理方面的培訓。造成了目前的績效管理知識在基層水土不服的現象。在訪談中，一位院長提到：“員工要用制度去激勵，也叫績效管理吧。平衡記分卡我覺得不太有用，沒有用起來，我覺得有這么幾個理由，第一，咱們沒有吃透，學習不到位；第二，和鄉(xiāng)村衛(wèi)生院的定位有關系，感覺在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中開展很難……”。還有一位院長提到：“培訓課程的設置如果是以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的生存為主，那么績效考核制度比較重要，可以增加衛(wèi)生院的收入、職工的收入。但目前績效考評沒有得到好的效果。”

3 思考和建議

3.1 放權力，增總量，調結構

積極探索和落實“兩個允許”，給予基層醫(yī)療衛(wèi)生機構分配自主權，逐步提高績效工資總量，逐步提高人員經費支出占業(yè)務支出比例，逐步提高獎勵支出占人員經費支出比例。完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構績效工資制度，向一線人員尤其是全科醫(yī)生傾斜，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構核定的收支結余中提取一定比例，在績效工資總量外作為職工的獎勵和福利資金，同時探索超量補償機制和績效工資總量逐年增長機制。對長期扎根基層的優(yōu)秀醫(yī)務人員給與表彰獎勵，繼續(xù)堅持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院優(yōu)秀院長、先進農衛(wèi)協、農衛(wèi)協先進工作者稱號的評選，并逐步擴大范圍，增強基層醫(yī)務人員的榮譽感和歸屬感。

3.2 職業(yè)化，有側重，重績效

堅持推動基層院長職業(yè)化，并重視績效管理知識的培訓。近年來，政府出臺了一系列醫(yī)院院長職業(yè)化及職業(yè)化培訓的文件，提出了要加強衛(wèi)生管理人才隊伍建設，逐步規(guī)范醫(yī)院管理者的任職條件，逐步形成一支職業(yè)化、專業(yè)化的醫(yī)療機構管理隊伍的要求。目前，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與公立醫(yī)院類似，為貫徹國家政策要求，急需基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開展管理職業(yè)化培訓。同時，應該在管理職業(yè)化培訓過程中，重視績效管理知識教授，解決當前基層醫(yī)療衛(wèi)生機構績效管理中出現的困境，切實提高組織和個人績效。

3.3 立足準，合需求，看實踐

立足基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的定位和特點[4]，從績效管理的課程設置、課程教學、課程考核三個環(huán)節(jié)入手，設計出一套符合基層醫(yī)療衛(wèi)生機構院長需求的績效管理課程。隨著新一輪醫(yī)改啟動實施，分級診療等改革措施的推進和“健康中國”戰(zhàn)略指導，我國在實踐中確立了“保基本、強基層、建機制”的基本原則，明確了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的功能定位。因此，在績效管理課程的設置上，要緊密結合基層醫(yī)療衛(wèi)生實際需求，使基層醫(yī)療衛(wèi)生機構院長在了解和掌握一般績效考核與管理的有關概念、原理、方法、體系和程序的基礎上，還要形成對績效管理的本質、基礎、指標、開發(fā)、實施、激勵、評估等內容充分認識與了解。在此基礎上掌握績效管理的基本流程和操作要領和主要的績效考核技術，最終能夠利用所學知識和技能來分析和解決有關基層醫(yī)療機構績效管理方面的現實問題，能夠對具體科室或服務項目設計出切實可行的績效評估與管理方案。在績效管理課程的教學上，必須兼顧實踐性環(huán)節(jié)的教學，確保培訓對象不僅掌握績效管理的理論知識，而且能具備績效管理的實踐操作能力。在績效管理課程的考核上，通過構建以培養(yǎng)基層醫(yī)療機構院長創(chuàng)新能力和實踐能力為核心的考核手段，即從以往的理論考核為中心，向強調應用性的實踐性考核轉變；從以往的同質化考核為中心，向滿足需求性、結合特殊性的個性化考核轉變。總之，績效管理課程的設置要立足準確，從基本入手，從基層做起，從基礎拓展。力爭提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構院長的績效管理知識運用能力，增強所學知識和技能的實用性。