下頜第三磨牙拔除后行引導性骨組織再生術對下頜第二磨牙的影響

袁榮，甘祎 ，楊清

(重慶市巴南區人民醫院，重慶 401320)

下頜第二磨牙遠中由于不易清潔導致菌斑堆積引起遠中骨質的破壞，下頜第三磨牙,尤其是近中阻生、水平阻生或者口內可見下頜第三磨牙會增加下頜第二磨牙牙周破壞的風險[1-3]。即使拔除相鄰的下頜第三磨牙，下頜第二磨牙遠中牙槽骨骨質亦會恢復不佳[4]，從而導致下頜第二磨牙的松動明顯，影響患者的咀嚼功能使用。臨床上，有許多手術方法用于恢復牙槽骨的量[5]，本文針對水平阻生和(或)近中阻生類下頜第三磨牙拔除后，立即行引導性骨組織再生術(guided bone regeneration,GBR)，并與拔牙后牙槽窩的自然愈合相比較，觀察下頜第二磨牙牙周情況的變化。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選擇2013年12月至2016年12月，到重慶市巴南區人民醫院口腔科拔除下頜第三磨牙阻生齒的患者35例。其中男性20例，女性15例，年齡18～35歲，共納入64顆患牙，兩組均有32顆患牙。所有患者均簽署手術知情同意書。

納入標準[6-7]：(1)無全身系統性疾?。?2)女性無妊娠且不處于哺乳期，男性患者不吸煙；(3)就診前3個月內未接受抗生素治療；(4)雙側下頜均存在下頜第一磨牙、下頜第二磨牙、和下頜第三磨牙,且臨床和影像學均未提示下頜第二磨牙需要拔除的患者；(5)口腔衛生良好，無明顯牙齦紅腫，無慢性牙周炎，雙側磨牙區BOP(-)；(6)影像學檢查：雙側下頜第三磨牙近中(和)或水平阻生，且導致下頜第二磨牙遠中牙槽骨吸收。

1.2 實驗分組

患者一側為實驗組(GBR手術組)，對側為對照組(常規拔牙組)。

1.3 實驗器械和材料

β-磷酸三鈣(Beta-tricalcium phosphate,β-TCP)(法國貝奧路骨粉)，醫用膠原膜(正海生物膜)，UC-15探針，拔牙相關器械，GBR手術器械。

1.4 研究方法

1.4.1 實驗檢查指標 所有指標均于術前、術后3個月、6個月、1年測定。所有測量值均由固定1人完成。

下頜第二磨牙檢查指標：(1)下頜第二磨牙遠中探診深度(probing depth,PD)3個檢查點[6]，分別為遠中偏頰側PD1，遠中中間PD2，遠中偏舌側PD3，最后取三者的平均值，即為下頜第二磨牙遠中探診深度PD。(2)松動檢查：閉合鑷子，鑷子尖端抵住下頜第二磨牙合面窩，向頰舌或近遠中方向搖動，分為三度記錄：①I°松動，松動超過生理動度，但動度范圍在1 mm內；②II°松動，松動幅度在1～2 mm；③III°松動，松動幅度在2 mm以上[8]。

下頜第二磨牙遠中牙槽骨高度測定[7,9]：術前所有患者下頜制模，并制取下頜第二磨牙遠中帶有標記點的透明導板，患者術前術后行CBCT檢查時均戴該導板，用于測量牙槽骨高度，參照潘向勇等[9]的測量方法。

測量下頜第二磨牙遠中牙槽骨高度記錄為H,術后3個月記錄為H1,術后6個月記錄為H2，術后1年記錄為H3。△H=H3-H，表示下頜第二磨牙遠中牙槽骨1年后的增量。

1.4.2 手術方法[10]所有患者進行口腔衛生指導(oral hygiene instruction,OHI)。采用隨機自身對照方法，確定一側為實驗組(即GBR組)，另一側為對照組。

對照組：含有腎上腺素(1∶100 000)的2%利多卡因行下頜阻滯麻醉，根據下頜第三磨牙具體位置翻全厚瓣，拔除下頜第三磨牙，搔刮拔牙創，生理鹽水沖洗，縫合。1周復診拆線。

實驗組：拔牙過程同對照組，在下頜第三磨牙拔牙窩被搔刮后，植入骨粉，蓋膜，縫合。兩周復診拆線。

術畢，交待患者注意事項，對患者強化OHI。所有患者術后服用阿莫西林3 d，布洛芬(若疼痛，4～6 h/次)，對照組術后1周內、實驗組術后兩周內術區不能刷牙，使用0.12%氯己定含漱(2次/d)。

1.5 統計學分析

采用SPSS 18.0軟件處理數據，組內單因素方差分析，組間采用配對t檢驗,松動度行χ2檢驗，P<0.05差異有統計學意義。

2 結果

有3例患者術后隨訪未及時復診或丟失，已排除在外，本次實驗共收集了32例患者，實驗結果如下。

2.1 PD值的變化

兩組PD在術前沒有統計學差異(P=0.963),術后3個月、術后6個月和術后1年均有差異，且差異具有統計學意義(P=0.047，P=0.035，P=0.008)。組內比較，差異有統計學意義(P=0.014，P=0.047)。見表1。

表1 實驗組和對照組PD值的對比

2.2 下頜第二磨牙的松動度

兩組下頜第二磨牙的松動度在術前和術后3個月無統計學差異(P=0.150，P=0.086)，術后6個月和術后1年，均有統計學意義(P=0.043，P=0.033)。見表2。

2.3 下頜第二磨牙遠中牙槽骨高度的變化

兩組下頜第二磨牙的遠中牙槽骨高度在術前無統計學差異(P=0.851)，術后3個月、6個月和術后1年，均有統計學差異(P=0.047，P=0.015，P=0.007)。△H值有統計學意義(P<0.001)。見表3。

表2 實驗組和對照組下頜第二磨牙的松動度的對比(n=32)

表3 實驗組和對照組下頜第二磨牙遠中H值對比

3 討論

下頜第三磨牙的存在，一般會引起其與下頜第二磨牙間的食物嵌塞、下頜第二磨牙的齲壞以及其遠中牙槽骨的破壞。因此，國內外許多學者都建議預防性拔除下頜第三磨牙。由于近中或水平阻生的下頜第三磨牙，常導致下頜第二磨牙遠中牙槽骨的破壞，有研究表明，即使下頜第三磨牙拔除，下頜第二磨牙遠中仍會長期存在牙周骨缺損，以及較深的牙周袋[11]。本實驗中，對照組術前PD為(6.05±0.55)mm，術后1年PD為(4.52±0.29)mm，表明患者下頜第二磨牙遠中牙周袋仍較深，與上述結論相符。實驗組的牙周袋在術后1年為(2.48±0.42)mm，與術前(5.90±0.73)mm相比，明顯降低，表明實驗組下頜第二磨牙的牙周有一定的恢復。

β-TCP作為一種骨移植的材料，最大的優勢就是生物相容性好，植入機體后與骨直接融合，無任何局部炎性反應及全身毒副作用。研究表明，在屏障膜保護的骨缺損區域，β-TCP的骨愈合速度更快，具有一定的骨引導性和骨誘導性[12]。本實驗結果中，下頜第三磨牙拔除后，植入β-TCP后，實驗組的下頜第二磨牙松動度在術后3個月與對照組無差別，表明β-TCP仍在促進牙周骨的形成，促進下頜第二磨牙遠中牙周的愈合，在術后6周和術后1年，兩組下頜第二磨牙松動度的差異有統計學意義，表明此時下頜第二磨牙遠中牙槽骨趨于穩定。學者潘向勇等[9]跟蹤隨訪拔除下頜第三磨牙的患者兩年，發現下頜第二磨牙遠中的牙槽骨隨著時間的推移，有一定量的再生，但再生的量相對于下頜第二磨牙遠中牙槽骨的缺損，可以忽略不計。本研究中，實驗組術后△H的值與對照組相比差異有統計學意義(P<0.001)，對照組只是拔除下頜第三磨牙，而不進行GBR，下頜第二磨牙遠中的牙槽骨恢復量確實很少，與上述研究結果[9]一致。

近年來，由于生長因子的研究發展，亦有大量的學者將其運用于下頜第三磨牙拔牙窩，觀察其是否促進下頜第二磨牙遠中牙周的恢復[6,13]。因此可以進一步探討生長因子與骨移植材料的結合與運用，以期拔除下頜第三磨牙以后，下頜第二磨牙遠中牙周的恢復，有利于下頜第二磨牙的穩定。