序貫護理在根治性膀胱全切+回腸流出道術后患者自我管理中的應用

范冬萍，何其英，劉玲，黃映勤，汪宇，奉琴，劉爽

(四川大學華西醫(yī)院泌尿外科·泌尿外科研究所，四川 成都 610041)

膀胱癌是一種常見的泌尿系惡性疾病，對于膀胱腫瘤侵犯淺肌層以上(T2b)、高危非肌層浸潤性膀胱癌、多次復發(fā)的非肌層浸潤性膀胱癌以及卡介苗治療無效的膀胱原位癌，多主張行根治性膀胱全切+回腸流出道術[1-2]。根治性膀胱全切+回腸流出道術是一種安全有效的不可控尿流改道術式，此手術涉及到泌尿系統(tǒng)和消化系統(tǒng),手術時間長、創(chuàng)傷大、吻合口多。術后回腸流出道固定于右下腹部，改變了原有的排尿習慣，造成部分患者在心理上難以接受[3-5]；沒有尿道括約肌的控制，故尿液會自行流出，加上回腸具有腸道系統(tǒng)所共有的分泌功能，此術術后所帶來的一系列生理上的改變使護理情況變得艱巨而復雜。資料顯示該類患者離院回家后能夠完全做到自我清潔護理的僅占12.5%[6]。由此可見，從生理及心理上對該類患者進行護理干預已成為泌尿外科護理急需解決的一個迫切問題。

序貫護理是一種以患者為主體，以圍術期為中心，對患者采取的一系列、循序漸近、重點突出的護理手段，包括在圍手術期醫(yī)護人員和患者及家屬的全參與，根據(jù)患者病情制訂的個體化護理策略，有計劃地實施一般護理、心理護理、康復護理[7-8]。本研究旨在探討序貫護理對根治性膀胱全切+回腸流出道術后患者自我管理效能、術后造口并發(fā)癥發(fā)生率和術后造口護理費用的影響，為提高患者的生活質(zhì)量提供臨床經(jīng)驗與依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于2017年1月至2017年12月在本院泌尿外科接受了根治性膀胱全切+回腸流出道術60例患者，按隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，每組患者各30例。納入標準為：(1)既往無腹部手術史，由于膀胱疾病而需行膀胱全切+回腸流出道術的患者；(2)患者及家屬具有一定理解溝通能力，能對提出的相關問題正確理解和回答。排除標準：(1)術后消化系統(tǒng)出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥；(2)患者出院后不配合隨訪；(3)隨訪過程中因其他原因出現(xiàn)病情加重甚至死亡。最終，納入患者男性44例，女性16例，年齡44～61歲，平均年齡為(51.63±8.57)歲。兩組患者在年齡、性別、病程以及文化程度等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 研究方法

對照組在圍手術期給予常規(guī)護理，包括：(1)術前護理：心理護理、皮膚準備、腸道準備、飲食指導、功能鍛煉；(2)術后護理：皮膚護理、管道護理、造口護理、飲食及活動指導、心理指導、健康教育。觀察組在此基礎之上采用序貫性的護理策略，其內(nèi)容包括：(1)建立序貫護理小組：由主治醫(yī)生、傷口造口?？谱o士、責任護士、患者和家屬組成；(2)根據(jù)患者需求制定個體化護理策略，進行一對一的個體化指導；(3)住院期間提供造口相關的宣傳手冊和視頻資料，耐心講解造口相關的事項；(4)遠程視頻的再次指導，了解患者恢復情況以及造口自我管理執(zhí)行情況，耐心解答患者及家屬的疑惑，叮囑患者按時來醫(yī)院進行復查。

1.3 評價指標

本研究采用造口自我效能量表(SSES)評價患者的術后自我效能管理。造口自我效能量表[9]，是由Bekkers等人創(chuàng)建，用于測量造口患者的自我效能，包括28個條目，共2個維度(造口照顧效能、社交效能)及6個單獨條目(飲食選擇效能、性生活效能、性生活滿意度效能、從事重體力勞動的效能、保持活力的效能、造口自理效能)。除此之外，增加了術后造口并發(fā)癥和術后造口護理費用兩項評價指標，通過電話、遠程視屏和護理門診的方式對離院后的患者進行隨訪來獲得數(shù)據(jù)。

研究分別于術后1、2、3個月對兩組患者進行SSES量表評分、造口并發(fā)癥發(fā)生率及造口費用的相關數(shù)據(jù)統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 觀察組與對照組組自我管理效能評分比較

在造口自我管理效能上，觀察組得分均高于對照組，兩組患者自我管理效能測量評分差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 觀察組與對照組自我效能評分對比

2.2 觀察組與對照組術后3個月造口并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組術后造口并發(fā)癥(造口周圍刺激性皮炎、造口周圍皮膚尿鹽結晶、造口出血)均明顯低于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組與對照組術后造口周圍皮膚疣狀增生對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表2。

2.3 觀察組與對照組每月護理費用比較

觀察組與對照組術后1、2、3個月造口護理相關費用比較，兩組差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表3。

表2 觀察組與對照組術后3個月造瘺口相關并發(fā)癥發(fā)生情況對比

表3 觀察組與對照組造口護理相關費用對比

3 討論

將尿流轉(zhuǎn)至腹壁再引出是為了控制原有膀胱局部病情而采取的一種不得已的治療策略[10]。隨著浸潤性膀胱癌患者的日益增加，施行根治性膀胱全切+回腸流出道術的患者比例也不斷上升。尿流改道后會造成患者生活的不便、心理的不適，護理不當還會引起造口周圍刺激性皮炎、造口出血等并發(fā)癥發(fā)生。序貫護理是在住院期間教會病人及家屬正規(guī)的自我護理技能、講解防病知識并給予提供心理支持和正性引導，同時將專業(yè)的護理在出院后得以延續(xù)，出院后遇到的問題可以得到序慣護理小組及時幫助和解決，以提高患者生活質(zhì)量及舒適度[11]。

3.1 序貫護理能提升造口患者的自我管理效能

本研究的結果顯示，觀察組在接受了序貫護理策略后，造口的自我效能評分(護理、社會功能)有明顯提升(P<0.05)。在造口自我管理效能上，觀察組在術后第1、2、3個月測得自我效能總分分別為33.17±9.23、43.55±7.42、50.17±5.68，均高于對照組得分27.16±6.52、37.46±8.36、42.64±9.44。從得分情況分析，與常規(guī)護理相比，采用序貫的護理策略可以提高造口患者的自我效能水平，從而改善患者術后生活質(zhì)量。其原因可能是：(1)不同的患者造口自我接受程度、造口的自我護理能力以及各自病情均具有差異性。因此，在常規(guī)護理下，部分患者的造口自我管理效能水平仍然很低；造口后體表易散發(fā)特殊的氣味，腸道消化液對造口周圍皮膚的腐蝕以及尿流排泄時間的不規(guī)律性可加重患者的心理負擔甚至造成嚴重的心理障礙。我們通過組成序貫護理實施小組，根據(jù)患者的具體病情制訂個體化護理策略，一對一個體化的指導，緩解患者的心理壓力及增加患者的歸屬感，提高患者的造口自我接受程度和造口的自我護理能力，從而改善患者造口自我管理效能。(2)序貫護理策略通過提供宣傳手冊和視頻資料以及遠程視頻指導，加強了健康教育的參與度，同時增強宣教說服力，給予了心理支持及正性引導，強化了患者主動學習自我護理技能的信心。

3.2 序貫護理能降低患者造口并發(fā)癥的發(fā)生

根治性膀胱全切+回腸流出道術是膀胱腫瘤患者全膀胱切除術后尿流改道的常見手術方式，術后患者尿液自造口流出，若造口護理不當，可造成造口周圍刺激性皮炎、造口出血等并發(fā)癥。本研究中采用序貫護理策略后觀察組造口并發(fā)癥(造口周圍刺激性皮炎、造口周圍皮膚尿鹽結晶、造口出血)均明顯低于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結果表明序貫護理能有效降低術后患者造口并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。序貫護理的一個重要特點在于患者或家屬在家的自我護理能力。造口袋的使用培訓也是另一個重點，住院期間由于對專業(yè)護士的依賴，很多的患者及家屬并非完全掌握了造口袋的使用技巧。離院后，因造口袋的滲漏造成造口袋的廢棄及潛在的周圍皮膚的損傷讓眾多患者苦不堪言，不僅給患者帶來術后的二次損傷，還給患者造成了嚴重的經(jīng)濟負擔。通過序貫護理，一對一個體化的指導讓患者提高造口自我護理能力，在一定程度上提高了該術式的滿意度，降低了造口并發(fā)癥發(fā)生率。

3.3 序貫護理能減輕患者造口護理的經(jīng)濟費用

序貫護理策略在提高患者造口自我管理效能及降低術后造口并發(fā)癥發(fā)生的同時，還降低了術后造口護理費用。結果顯示，在術后造口護理相關費用上，兩組患者術后1-3月護理費用在100～200元和201～300元的人數(shù)比較P值均<0.001，差異具有統(tǒng)計學意義。分析原因，序貫護理策略在加強與患者溝通交流的同時，一對一個體化的指導提高了患者造口的自我護理能力，并且患者在自我護理過程中遇到了問題也可通過遠程視頻得到序慣護理小組及時的指導，確保了患者造口自我護理的科學化和系統(tǒng)化，有效避免了造口袋使用不當造成的浪費和減少了造口周圍刺激性皮炎、造口出血等相關并發(fā)癥的發(fā)生，從而降低了造口護理費用。

總之，接受根治性膀胱全切+回腸流出道術的患者行序貫護理干預，能夠明顯提高患者造口自我管理效能，同時降低術后造口并發(fā)癥的發(fā)生率和造口護理的相關費用，提升患者的生活質(zhì)量，因此值得向臨床推廣運用。