胸片及體表測(cè)量公式聯(lián)合在腫瘤患者中心靜脈導(dǎo)管置管長(zhǎng)度測(cè)量中的應(yīng)用研究

毛世方，趙麗紅，殷榮華

(南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院腫瘤科，江蘇 海安 226600)

研究數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)腫瘤發(fā)病率越來(lái)越高，目前化療為治療腫瘤較為常用方法[1-3]。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)技術(shù)，可以直接將藥物輸注于血液流速快、血流量大的中心靜脈，且降低了因長(zhǎng)期輸液造成的血管損害，還可減少反復(fù)靜脈穿刺痛苦，降低患者并發(fā)癥，保證化療順利進(jìn)行，提升患者生活質(zhì)量[4]。PICC頭端的位置十分重要，其關(guān)系到外周靜脈穿刺、中心靜脈治療效果[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，若置管位置精確度不夠則容易出現(xiàn)導(dǎo)管頭端異位或移位，導(dǎo)致患者出現(xiàn)血栓、靜脈炎、心律失常等并發(fā)癥，影響臨床治療及康復(fù)[6-7]。為了提升PICC置管精準(zhǔn)性，南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院選取院內(nèi)收治的200例PICC置管治療的腫瘤患者分組研究胸片及體表測(cè)量公式聯(lián)合應(yīng)用的置管效果。

1 資料及方法

1.1 一般資料

本次入選200例PICC置管患者均由南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院2015年1月至2017年4月收治，根據(jù)入院先后順序采取隨機(jī)數(shù)字表法[8]分為研究組與對(duì)照組。對(duì)照組100例，其中男性59例，女性41例；年齡39～88歲，平均(71.24±5.23)歲；其中肺癌9例，乳腺癌9例，胃癌12例，胰腺癌5例，膀胱癌5例，食管癌10例，肝癌15例，胸腺癌5例，宮頸癌5例，喉癌5例，結(jié)腸癌5例，前列腺癌5例，腎癌5例，輸尿管癌5例。研究組100例，其中男性58例，女性42例，年齡41～89歲，平均(71.22±5.25)歲，其中肺癌8例，乳腺癌9例，胃癌11例，胰腺癌4例，膀胱癌4例，食管癌11例，肝癌14例，胸腺癌6例，宮頸癌6例，喉癌5例，結(jié)腸癌6例，前列腺癌5例，腎癌6例，輸尿管癌5例。兩組患者基本資料各項(xiàng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)患者自愿參加研究；(2)患者均符合腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)，PICC置管治療[9]；(3)患者3個(gè)月內(nèi)電子病歷胸片或胸部CT資料完整；(4)研究經(jīng)倫理會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)排除非自愿參與患者；(2)排除置管禁忌癥患者；(3)排除有縱隔移位、不能配合站立位攝片的腫瘤患者；(4)排除精神異常不能配合患者。

1.3 測(cè)量方法

對(duì)照組患者測(cè)量方法為：患者取平臥位，將手臂外展90°，并測(cè)量從穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下折返第3肋長(zhǎng)度。研究組患者測(cè)量方法：胸片結(jié)合體表測(cè)量公式得出的長(zhǎng)度。胸片結(jié)合體表測(cè)量公式：超聲引導(dǎo)下PICC置入長(zhǎng)度=穿刺點(diǎn)皮下組織的厚度(血管超聲探出)+沿靜脈走向穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)的長(zhǎng)度+胸片上測(cè)量出的長(zhǎng)度；肘下PICC置入長(zhǎng)度=穿刺點(diǎn)沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)的長(zhǎng)度+胸片上測(cè)量出的長(zhǎng)度。兩種方法均采取相同的體位，共用穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)的長(zhǎng)度。胸片上測(cè)量出的長(zhǎng)度：置管前使用醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)調(diào)出需置管病人的3個(gè)月內(nèi)最近1次的胸片及胸部CT資料，在胸片上找出病人的氣管隆突、心影、右胸鎖關(guān)節(jié)查看病人的這些標(biāo)志是否移位，如無(wú)移位，用胸片上的比例尺測(cè)量右胸鎖關(guān)節(jié)外側(cè)下緣到氣管隆突下1.5個(gè)椎體的長(zhǎng)度。如有移位要結(jié)合心影中心腰的位置，氣管的位置測(cè)量。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察比較兩組腫瘤患者置管精確率、置管并發(fā)癥、置管長(zhǎng)度調(diào)整率、問(wèn)卷調(diào)查兩組患者滿意度。滿意率：采取問(wèn)卷調(diào)查形式進(jìn)行評(píng)估，患者親自填寫或由護(hù)士協(xié)助填寫。置管精確率：患者一次性置管成功，并常規(guī)行X線攝片檢查,確定導(dǎo)管頭端位置在上腔靜脈下1/3段到上腔靜脈與右心房的連接處，則為置管精確。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者置管精確率比較

研究組患者置管精確率為100%，高于對(duì)照組的96%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者置管精確率比較(n=100)

2.2 兩組患者置管長(zhǎng)度調(diào)整率比較

觀察組患者置管長(zhǎng)度調(diào)整率為3%，低于對(duì)照組的12%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者置管長(zhǎng)度調(diào)整率比較[n=100，n(%)]

2.3 兩組患者置管并發(fā)癥率比較

研究組置管并發(fā)癥率為2%，低于對(duì)照組的9%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者滿意率比較

研究組患者滿意率為99%，高于對(duì)照組的93%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表3 兩組患者置管并發(fā)癥情況比較[n=100，n(%)]

表4 兩組患者滿意率比較[n=100，n(%)]

3 討論

多數(shù)腫瘤患術(shù)后聯(lián)合化療，因PICC置管化療具有置管時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥較少的優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用較為廣泛[10-13]。中華護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈治療護(hù)理專業(yè)委員會(huì)指出，PICC置管完成后需進(jìn)行X線檢查，以確保導(dǎo)管頭端位置精確，最佳位置為上腔靜脈下1/3段到上腔靜脈和右心房連接處[14]。而異常置管可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，不利于化療治療，對(duì)患者身體影響較大，故PICC導(dǎo)管頭端送達(dá)上腔靜脈最佳位置極為重要，是保證治療順利進(jìn)行及治療效果的關(guān)鍵[15-16]。

研究顯示，我國(guó)PICC置管頭端位置仍以胸片影像學(xué)標(biāo)志為主，置管取得良好效果，精準(zhǔn)率較高[17]。國(guó)內(nèi)PICC長(zhǎng)度測(cè)量法中，從穿刺點(diǎn)測(cè)量至右胸鎖關(guān)節(jié)的距離是一致的，區(qū)別在于反折后的距離，而單純的體外測(cè)量方法無(wú)法提高PICC頭端的精確到位率。目前在推廣使用的心房?jī)?nèi)心電導(dǎo)引亦存在不足，如心律失常和人工起搏器置入患者不能使用，同時(shí)也受儀器設(shè)備的限制，所以需尋求新的一種置管方法，解決所有問(wèn)題，提升置管精準(zhǔn)率，以保證PICC頭端位置精確到位，降低并發(fā)癥發(fā)生。體表測(cè)量公式測(cè)量PICC置管長(zhǎng)度可有效減少不同置管人員測(cè)量差異性，隨著PICC的應(yīng)用，不僅腫瘤患者受益，更多危重癥及需長(zhǎng)期輸液治療患者也從中受益，使得置管并發(fā)癥減少，患者痛苦降低，也減少護(hù)理人員工作量。而本研究中體表測(cè)量首先以血管超聲探出患者穿刺點(diǎn)皮下組織的厚度，并測(cè)量沿靜脈走向穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)的長(zhǎng)度得出體表測(cè)量長(zhǎng)度。在體表測(cè)量過(guò)程中應(yīng)當(dāng)注意測(cè)量準(zhǔn)確性，注意患者個(gè)體差異，上肢肌肉發(fā)達(dá)或者肥胖患者酌情增加置管長(zhǎng)度，考慮患者病情，根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行體表長(zhǎng)度測(cè)量。

若單純以體表測(cè)量公式計(jì)算出PICC置管長(zhǎng)度，可能導(dǎo)致置管過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短，過(guò)短將導(dǎo)致導(dǎo)管尖端無(wú)法達(dá)到理想位置，若過(guò)長(zhǎng)則置管后導(dǎo)管外露，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，再次置管增加患者痛苦，因而需結(jié)合胸片定位預(yù)先測(cè)定置管長(zhǎng)度。本研究予以PICC置管患者胸片聯(lián)合體表測(cè)量公式進(jìn)行頭端位置長(zhǎng)度測(cè)量，通過(guò)前期的預(yù)實(shí)驗(yàn)得出胸片結(jié)合體表測(cè)量公式的PICC導(dǎo)管置入長(zhǎng)度，較傳統(tǒng)的PICC導(dǎo)管長(zhǎng)度測(cè)量得出的長(zhǎng)度更準(zhǔn)確，通過(guò)此項(xiàng)研究，充分利用醫(yī)療資源，減少病人并發(fā)癥，減少醫(yī)療人力物力資源浪費(fèi)，提高護(hù)理質(zhì)量，提高患者滿意度。通過(guò)本次研究發(fā)現(xiàn)，研究組患者置管精確率高達(dá)100%，置管長(zhǎng)度調(diào)整率為3%，并發(fā)癥率為2%，患者滿意率高達(dá)99%，均明顯優(yōu)于對(duì)照組，P<0.05，提示胸片及體表測(cè)量公式聯(lián)合確定PICC置管長(zhǎng)度方法使得置管成功率顯著提升，患者并發(fā)癥率降低，滿意率提升，可見(jiàn)該方法切實(shí)、有效，值得臨床進(jìn)一步研究推廣。

綜上所述，胸片及體表測(cè)量公式聯(lián)合在腫瘤病人PICC置管長(zhǎng)度測(cè)量中的應(yīng)用價(jià)值較高，置管精確率提升，患者高度滿意，值得推廣應(yīng)用。