左胸一切口與右胸腹正中雙切口治療食管癌的效果比較

章文光

(池州市人民醫院胸心外科,安徽 池州 247000)

食管癌為我國常見的臨床惡性腫瘤，為食管腺上皮及鱗狀上皮出現增生異常而導致的惡性病變，具有較高的發病率，在所有惡性腫瘤中的發病率排名第二[1]。食管癌多發于40歲以上群體，且男性多于女性，進行性下咽困難為食管癌主要臨床癥狀。研究顯示，大部分食管癌患者存在預后不良情況，且具有較高的死亡率，死亡人數每年可達20萬。目前，臨床醫學治療食管癌的主要方法有化學治療、生物治療、手術治療及放射治療，而效果最佳的治療方式為手術治療[2-3]。但因不同的食管癌存在異同的發病部位，同時切口位置接近患者肺、氣管及心臟，故手術過程中可嚴重影響患者循環系統、呼吸系統及消化系統，術后亦可出現多種并發癥[4]。基于此，本研究為提高食管癌治療效果，對左胸一切口與右胸腹正中雙切口的應用價值進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月至2017年10月在池州市人民醫院接受手術治療的85例食管癌患者的臨床資料作為研究對象。根據手術方式不同分為對照組(n=45)和研究組(n=40)。對照組中，男性36例，女性9例；年齡43～77歲，平均(62.3±3.7)歲；2例腺癌，43例鱗癌；食管癌發生部位：4例中下段，23例下段，18例中段。研究組中，男性34例，女性6例；年齡41～76歲，平均(61.4±3.9)歲；3例腺癌，37例鱗癌；食管癌發生部位：2例中下段，23例下段，15例中段。納入標準:(1)所有入選患者經纖維胃鏡檢查均確診為食管癌[5]；(2)研究前無手術治療史及放療史；(3)無其他惡性腫瘤；(4)無手術治療禁忌；(5)無意識障礙。排除標準:(1)存在腫瘤明顯外侵、遠處器官轉移及縱膈淋巴結腫大者[6]；(2)存在嚴重的心臟、腎、肝等功能障礙者；(3)存在嚴重的脊柱及胸廓畸形者；(4)患者非自愿參加及基本資料不完整。兩組患者基本資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組患者采用左胸一切口手術方式，取患者左側第6肋骨間胸后外側作切口，對患者胸腔內狀況進行探測，后行食管縱膈胸膜剪切，以觀察患者食管，確定患者腫瘤分布狀況后行隔肌切入以進入患者腹腔，觀察患者腹腔內是否存在轉移結節。游離患者胃小彎及胃大彎，在患者動脈始點位置行胃左動脈切斷，并對患者胃左動脈、賁門及胃周周圍的淋巴結進行清除。于患者隔上部位行食管切斷，以暴露患者腫瘤部位，游離患者胸部食管至左動脈弓上水平位置或弓下位置，并對患者的縱膈淋巴結進行清理。若腫瘤明顯侵入患者附近組織，需于患者隔上位置行胸導管結扎處理，切斷患者胃與食管連接部位，同時制作管狀胃并提至患者胸腔處，于患者腫瘤上緣超過5 cm處行弓下或弓上吻合處理，后固定患者食管，并閉合患者隔肌，同時采用常規方法放置引流管，最后閉合胸腔。

1.2.2 研究組 研究組患者采用右胸腹正中雙切口手術方式，取患者上腹正中位置作切口，進入患者腹內游離胃小彎及胃大彎，在患者動脈始點位置行胃左動脈切斷，并對患者胃大小彎、賁門及腹腔動脈周圍的淋巴結進行清除。后切斷患者胃與食管連接部位，同時制作管狀胃，并閉合患者上腹正中切口。之后，幫助患者將體位改左側臥位，取患者右側第五肋骨間作切口，游離患者的胸段食管到胸膜頂位置，同時對患者食管周圍脂肪組織及縱膈淋巴結進行完全清理，并提胃至患者右胸頂，最后在患者食管殘端處采用圓形吻合器行端側吻合。

1.3 觀察指標

觀察并對比兩組患者術后住院時間、淋巴結清除數量、手術時間及并發癥發生情況。(1)觀察兩組患者住院時間、淋巴結清除數量及手術時間[7]；(2)并發癥：觀察兩組患者是否存在吻合口瘺、切口感染、胃排空障礙及乳糜胸等并發癥[8]。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者臨床指標對比

研究組患者住院時間、手術時間及淋巴結清除數量均大于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床指標對比

2.2 兩組患者并發癥對比

研究組患者術后并發癥發生率35.0%(14/40)高于對照組的15.5%(7/45)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后并發癥發生率對比[n(%)]

3 討論

食管癌在我國具有較高的發病率且呈升高趨勢，可嚴重威脅患者生命健康[9]。目前，臨床治療食管癌多以手術為主，但因食管癌特殊的解剖部位，手術治療易對患者循環系統、呼吸系統及消化系統造成損害，重者可出現各種并發癥，不利于患者術后恢復，影響治療效果[10]。

研究顯示，食管癌存在多種手術治療途徑，可根據患者特定的食管位置，采取合適的手術途徑[11]。因病變長度、病變位置、疾病分期、疾病病理及心肺功能等相關條件的限制，手術選擇的途徑不同對患者淋巴的清除范圍、病變食管的切除長度及切除率等情況存在一定影響。而食管癌根治術異于傳統腫瘤切除術，其在切除患者病灶期間需重建患者消化道，故手術范圍較廣，涉及到患者胸及腹兩大部位，造成手術操作時間有所延長[12]。研究發現，手術時間可直接影響并發癥發生率及手術治療的效果，若食管癌患者手術治療超過4 h，可顯著增加患者術后并發癥發生風險。但左胸一切口手術治療具有無需翻身、操作簡單及暴露好等優點，可有效縮短醫師手術操作時間，減輕對機體造成的損害，進而降低并發癥發生風險[13-14]。于胸部選擇不同部位做切口，其手術切除徹底性及切除率均存在差異，若選擇左進胸時，因患者的主動脈弓在中段食管癌前方，故為保證切除適宜長度及范圍充分且在弓上完全吻合，需先游離患者主動脈弓附近的相關組織，導致顯露難度增加，存在組織損傷大、出血量多的缺點，造成手術難度增加[15]；而采用右進胸，因食管病灶周圍無遮掩物，只需將奇靜脈弓切斷即可將患者食管完全顯露，其具有游離簡易、視野清楚、損傷小及切除率高等優勢，故選擇右胸腹正中雙切口可保證患者的全縱膈充分暴露，進而提高患者胸腔淋巴結清除效果[16]。本研究顯示，研究組患者住院時間、手術時間及淋巴結清除數量均多于對照組，說明采用左胸一切口手術治療食管癌能縮短手術操作時間，減輕對機體造成的損害，減少術后住院時間。而采用右胸腹正中雙切口治療食管癌能對胸腔淋巴結進行更為徹底的清除[17]。原因是由于左胸一切口手術治療方式具有無需翻身、操作簡單及暴露好等優點，可有效縮短手術時間，進而縮短患者住院時間；但采用右進胸手術方式時，食管病灶周圍無遮掩物，選擇右胸腹正中雙切口可將患者全縱膈充分暴露，更能有效清除患者胸腔淋巴結[18]。同時，對照組患者術后并發癥發生率低于研究組，說明采用左胸一切口手術治療安全性較高于右胸腹正中雙切口手術，加之超聲刀廣泛用于臨床治療食管癌，能有效縮短手術時間，降低術后相關并發癥發生風險[19]。

綜上所述，左胸一切口與右胸腹正中雙切口在治療食管癌方面各具優勢，實施左胸一切口手術治療具有操作相對簡單、手術及住院時間短、機體損傷小等優勢，采用右胸腹正中雙切口更能徹底清除淋巴結。故手術方式的選擇可根據食管癌患者身體的具體狀況及腫瘤位置決定，保證治療效果。