64例膝關節鏡術后關節腔內注射不同劑量鹽酸氫嗎啡酮的鎮痛效果研究

周昶,吳葒,張丁,陶清,陳慶一

(安徽中醫藥大學第一附屬醫院麻醉科,安徽 合肥 230031)

膝關節鏡微創手術最早出現于20世紀初期，和關節置換術和骨折內固定術并列為20世紀骨科3大重要突破技術，并在膝關節損傷手術治療中廣泛應用。盡管膝關節鏡手術具有術后并發癥少、預后康復效果滿意等優點，但手術治療本身作為一種創傷操作，引起患者術后出現不同程度的生理應激疼痛，不利于盡早開展功能康復鍛煉和關節功能恢復[1]。關節腔內注射阿片類藥物是膝關節鏡術后鎮痛的重要手段，其中鹽酸氫嗎啡酮作為一種強效μ體激動劑，具有見效快、鎮痛效果滿意、不良反應少等優點，在臨床急慢性疼痛治療中應用較為常見[2]。目前醫學上膝關節鏡手術后鎮痛效果的研究大多側重于不同阿片類藥物比較，而對于不同劑量鹽酸氫嗎啡酮的鎮痛效能報道不足，臨床腔內注射劑量也無統一參考標準[3]。據此本研究對64例膝關節鏡手術患者開展前瞻性、多中心對照研究，深入探討關節腔內注射不同劑量(0.2～0.3 mg、0.3～0.6 mg)鹽酸氫嗎啡酮的鎮痛效果、安全性及生理應激反應的影響，為臨床合理鎮痛用藥提供參考，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2015年1月至2017年12月64例患者擇期在本院接受膝關節鏡手術，入院后依次編號1～64號，自入院起記錄圍手術期相關情況。納入標準：(1)美國麻醉醫師協會(ASA) I～II級，無相關麻醉藥物禁忌癥；(2)年齡18～60歲；(3)近1年無膝關節外科史。排除標準：(1)患有嚴重心、肝、腎等器質性病變或其他惡性腫瘤者；(2)精神意識障礙；(3)近3個月內口服/靜注阿片類藥物；(4)哺乳期、妊娠期婦女。根據術畢腔內注射鹽酸氫嗎啡酮劑量不同，將其分為小劑量組和大劑量組。小劑量組男性19例，女性13例；年齡21～57歲，平均(38.4±7.6)歲；體重48～76.7 kg，平均(63.2±7.4)kg；手術原因：半月板損傷15例，交叉韌帶損傷11例，關節軟骨損傷例6例。大劑量組男性17例，女性15例；年齡24～59歲，平均(38.6±7.5)歲；體重49～78.1 kg，平均(63.3±7.5)kg；半月板損傷17例，交叉韌帶損傷10例，關節軟骨損傷例5例。本研究經院倫理委員會審核批準，兩組在性別、年齡、體重及損傷類型方面相較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組均由本院具有3年膝關節鏡手術經驗醫師完成操作，均采用腰硬聯合麻醉，穿刺點L3-4，0.75%布比卡因1～2 mL注入蛛網膜下腔。術后鎮痛采用腔內注射鹽酸氫嗎啡酮(人福醫藥集團股份有限公司生產；國藥準字H20120100)，結合患者個體綜合評估情況，小劑量組注射0.2～0.3 mg鹽酸氫嗎啡酮，大劑量組注射0.3～0.6 mg鹽酸氫嗎啡酮，醫師根據患者鎮痛情況酌情追加氟比洛芬酯50 mg止痛。

1.3 觀察指標

(1)評估鎮痛效果。采用臨床通用的VAS評分記錄兩組術后鎮痛4 h、8 h、12 h、16 h時點的疼痛情況。患者自評，0～10分表示無疼痛～劇烈/難以忍受的疼痛，評分越高，表明患者主觀疼痛程度越高，反之越低。(2)生理應激指標：于術畢、術后鎮痛12 h、術后鎮痛1 d時點檢測血皮質醇(Cor)、去甲腎上腺素(NE)表達變化。各時點抽取患者外周靜脈血3 mL，采用放射免疫法檢測Cor，采用酶聯免疫法檢測NE。(3)統計兩組術后追加氟比洛芬酯率及次數情況。(4)統計兩組術后相關不良反應情況。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者不同時點VAS評分比較

兩組患者術后4 h、8 h、12 h的VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，小劑量組術后鎮痛16 h的VAS評分低于大劑量組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者術后不同時點VAS評分比較

2.2 兩組患者生理應激指標比較

兩組患者術后鎮痛12 h、術后鎮痛24 h應激指標Cor、NE均顯著高于術畢檢測值(P<0.05)；兩組患者比較術畢、術后鎮痛12 h、術后鎮痛24 h生理應激指標Cor、NE，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后鎮痛生理應激指標比較

2.3 兩組患者追加鎮痛藥物率比較

兩組患者術后鎮痛追加氟比洛芬酯率及追加次數比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3兩組患者術后鎮痛追加氟比洛芬脂情況比較

組別例數追加氟比洛芬酯率追加氟比洛芬酯次數小劑量組328(25.00)1.2±0.4(10)大劑量組326(18.75)1.1±0.3(7)χ2/t值0.3661.131P值>0.05>0.05

2.4 兩組患者不良反應比較

小劑量組患者術后出現1例頭暈、2例胸悶，1例輕度惡心嘔吐，不良反應率12.5%(4/32)；大劑量組患者有2例頭暈，1例胸悶，1例嘔吐，1例皮膚瘙癢，不良反應率15.63%(5/32)，兩組患者血尿常規、肝腎功能均正常。兩組患者術后不良反應率比較，差異無統計學意義(χ2=0.129，P>0.05)。

3 討論

臨床收治的膝關節損傷類型較多，常見類型包括前交叉韌帶損傷及止點撕脫骨折、后交叉韌帶損傷及止點撕脫骨折、軟骨損傷、滑膜病變、半月板損傷等，臨床主要采用手術外科治療。隨著膝關節微創手術不斷完善和快速康復外科理念的發展，膝關節鏡手術在臨床中應用日趨普遍，成為治療膝關節損傷外科治療的主要手段[4]。但膝關節鏡術中游離滑膜的神經末梢等操作會引起患者術后疼痛和生理應激反應，給患者帶來身心痛苦，也不利于配合早期康復鍛煉和關節功能康復[5]。臨床術后鎮痛方法包括口服、靜注、肌注和關節腔內給藥等，鎮痛效果參差不齊，其中關節腔內給藥因具有鎮痛效果良好、不良反應少等優點，已成為膝關節鏡術后鎮痛的手段。鹽酸氫嗎啡酮是圍手術期常用的阿片類半合成鎮痛藥物，具有中樞和外周鎮痛作用，效果值得肯定[6]。有研究[7]指出膝關節內注射鹽酸氫嗎啡酮可產生持久、確切的鎮痛效應，鎮痛效果是傳統嗎啡的5～10倍，且引起的惡心嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應更少。隨著鹽酸氫嗎啡酮應用的普及，醫學上對腔內注射鹽酸氫嗎啡酮的最佳劑量、鎮痛效率等進行積極探究，大小不同劑量所產生的鎮痛效果及安全性有無差別尚需臨床充分論證。

本研究中兩組患者腔內單次注射鹽酸氫嗎啡酮劑量分別為0.2～0.3 mg和0.3～0.6 mg，結果顯示兩組患者術后4 h、8 h、12 h的VAS評分相較差異并不顯著，且小劑量組鎮痛16 h的評分顯著低于大劑量組，提示腔內注射不同劑量鹽酸氫嗎啡酮的鎮痛效果較為接近，甚至小劑量(0.2～0.3 mg)鎮痛效果可能更佳。劉杰等[8]研究中對60例肺癌術后鎮痛患者進行分組對照，發現停機后間斷小劑量給藥能起到較好的超前鎮痛效果和穩定生命體征，鎮痛作用時間至少維持至術后36 h。盡管該研究采用經脈泵入鎮痛藥物，但小劑量鹽酸氫嗎啡酮的鎮痛效果值得充分肯定，增大腔內給藥劑量可能并不增益鎮痛效果。Cor、NE均是圍手術期常見的生理應激指標，當機體處于創傷狀態時，能刺激腎上腺素能神經末梢和神經元合成分泌NE，同時機體血Cor表達升高來維持正常的生理機能和代謝平衡[9]。本研究顯示兩組術后鎮痛12 h、術后鎮痛24 h的Cor、NE表達較術畢均有顯著升高，但組間相較差異并不顯著，和文獻報道[10]相吻合，提示術后腔內注射不同劑量鹽酸氫嗎啡酮均能較好抑制患者生理應激損傷。本研究顯示小、大劑量組分別出現8例共10次、6例共7次追加氟比洛芬酯，凝血功能、血尿常規及肝腎功能均未異常，術后追加鎮痛藥物和不良反應情況并無顯著差異，和文獻結論[11]相接近，提示術后腔內注小劑量鹽酸氫嗎啡酮不僅能起到同大劑量組相似的鎮痛效果，而且并不增加患者不良反應，安全性較好。

綜上所述，膝關節鏡術后腔內注射鹽酸氫嗎啡酮是臨床有效安全的鎮痛手段，但鎮痛作用并無上限，注射小劑量(0.2～0.3 mg)鹽酸氫嗎啡酮即可達到滿意的鎮痛效果，且不增加相關副反應，有效性和安全性均較好，對臨床優化鎮痛用藥管理具有重要價值。