腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石合并膽囊結石的臨床研究

曹云，趙國剛，田君，余志強，彭應勇

(1.蓬安縣人民醫院普外科；2.川北醫學院附屬醫院肝膽外科，四川 南充 637000)

膽道結石在人體膽道系統中是一種常見的膽道疾病，膽道結石的產生和膽道感染緊密聯系。人體膽道如果產生梗阻，就會使細菌快速繁殖、不斷擴散，導致其他臟器受到不同程度的感染，甚至會對患者的生命安全造成威脅[1]。對于膽總管結石合并膽囊結石患者來說，臨床上通常采用開腹手術治療，把膽囊切除，切開膽總管進行取石，采用T管引流，此種手術的創傷性較大，術后的恢復時間較慢[2]。伴隨醫療技術的持續發展，腔鏡技術在臨床上被廣泛應用，腹腔鏡聯合膽道鏡對膽總管結石合并膽囊結石的治療獲得了較好效果[3]。為了探究膽總管結石合并膽囊結石采用腹腔鏡聯合膽道鏡的治療方法。本研究將本院2014年7月至2016年8月收治的176例膽總管結石合并膽囊結石患者，分為兩組，分別予以開腹手術治療、腹腔鏡聯合膽道鏡治療，并對治療效果予以分析與總結，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有數據均來自本院2014年7月至2016年8月收治的176例膽總管結石合并膽囊結石患者，并根據治療方法的不同將其分為兩組，對照組88例患者采用開腹手術治療，觀察組88例患者采用腹腔鏡聯合膽道鏡治療。對照組中，男性49例，女性39例；最小年齡30歲，最大年齡79歲，平均年齡(47.46±3.56)歲；最短病程5個月，最長病程19年，平均病程(13.45±2.16)年。觀察組中，男性48例，女性40例；最小年齡32歲，最大年齡77歲，平均年齡(47.54±3.63)歲；最短病程6個月，最長病程18年，平均病程(13.52±2.22)年。兩組患者性別、年齡及平均病程等基本資料的對比，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 開腹手術 實施全身靜脈麻醉聯合氣管插管麻醉，在右肋緣下做一斜切口，切除膽囊，對膽管進行探查并取石，通過膽管造影確認沒有結石后，將T管置入進行引流。

1.2.2 兩鏡聯合手術 實施全身靜脈麻醉聯合氣管插管麻醉，仰臥位，頭高足低15～30°，左傾15～20°，術者站在患者的左側；選擇四孔法，使穿刺孔與膽總管盡可能保持最近距離，選擇臍上或者臍下1 cm穿刺點作為腹腔鏡觀察孔，主操作孔為劍突下1 cm穿刺點，輔助操作孔分別位于肋緣下右鎖骨中線與右腋前線各0.5 cm穿刺點。臍下常規穿刺建立人工氣腹，置入操作器械，首先探查腹腔，對Calot三角區進行解剖，分離膽囊管與膽囊動脈，結扎膽囊管，膽囊管暫不離斷，逆行剝離膽囊，對膽囊床進行電灼。將肝十二指腸韌帶漿膜切開，讓膽總管充分顯露，確認后使用電針輕輕電灼膽總管預切開處的膽囊壁，然后縱行切開，長度約10 mm，經腹壁戳孔置入尿管到膽總管，加壓注水對膽管進行沖洗，然后使用膽道鏡經右鎖骨中線戳孔置入膽總管中，自上而下進行探查，發現結石并采用取石籃取出，直到將可見的全部結石取出，留置T管引流，將膽囊切除，多次確認防止結石殘留，術后縫合與包扎。

1.3 觀察指標

對兩組患者手術中(包括手術時間與術中出血量)與手術后(包括排氣、胃腸道恢復、引流管置入以及住院時間)相關指標密切觀察；并統計患者出現的疼痛、切口感染、殘余結石以及膽漏等并發癥情況。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 手術時間與術中出血量情況分析

如表1，觀察組患者手術時間與術中出血量分別為(108.98±22.16)min、(35.16±5.42)mL，均少于對照組的(145.26±23.45)min、(86.69±9.74)mL，(P<0.05)，差異有統計學意義。

表1 手術時間與術中出血量情況分析

2.2 排氣、胃腸道恢復、引流管置入以及住院的時間分析

觀察組患者排氣、胃腸道恢復、引流管置入以及住院時間分別為(1.86±0.40)d、(21.98±6.52)h、(12.16±2.48)d、(6.47±1.98)d，均短于對照組的(3.45±1.42)d、(65.46±10.74)h、(24.16±5.42)d、(16.53±4.36)d，(P<0.05)，差異有統計學意義。見表2。

表2 排氣、胃腸道恢復、引流管置入以及住院的時間分析

2.3 術后并發癥發生率分析

觀察組患者術后疼痛發生率、切口感染發生率、殘余結石發生率以及總并發癥發生率分別為6.81%、1.14%、1.14%、10.23%，均低于對照組患者的27.27%、13.64%、15.91%、59.09%，(P<0.05)；觀察組與對照組患者膽漏發生率分別為1.14%、2.27%，兩組患者膽漏發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 術后并發癥發生率分析[n(%)]

3 討論

最近幾年，伴隨人們生活水平日益提升，以及人們飲食習慣的變化，膽總管結石合并膽囊結石的發病率越來越高[4]。膽總管結石合并膽囊結石是一種常見的肝膽外科疾病，傳統上采用開腹手術對此病治療，但此種術式存在手術創傷性較大、患者術后恢復慢、手術風險較高、感染幾率高、住院時間長，尤其是高危患者耐受度低等，使患者的痛苦明顯增加，對其生活質量也有不利影響。因此，探究一種高效、可行的方法對此病治療十分必要[5-6]。

伴隨微創技術的發展，腹腔鏡與膽道鏡聯合對膽總管結石治療病例逐漸增多，并且獲得了較好的效果，該術式能夠使患者創傷面積明顯減小，縮短患者的恢復時間，具有并發癥發生率低以及住院時間短等優勢，使患者家庭負擔明顯減輕，促使患者的康復時間明顯縮短[7-9]。與傳統開腹手術相比，兩鏡聯合術式在臨床上的應用存在一定難度，如手術人員操作技能要求較高，對手術人員在腔鏡下縫合技能與應用膽道鏡的經驗要求較高等，因此，兩鏡聯合術式在基層醫院的廣泛應用存在一定的限制[10-11]。此外，對于復雜性肝內外膽道結石與術中出現局部黏連嚴重，導致解剖不清者，還需要采用開腹手術或中轉開腹手術進行治療[12-13]。

研究結果顯示：觀察組患者手術時間與術中出血量均少于對照組(P<0.05)；觀察組患者排氣、胃腸道恢復、引流管置入以及住院的時間均短于對照組(P<0.05)；觀察組患者術后疼痛發生率、切口感染發生率、殘余結石發生率以及總并發癥發生率分別為6.81%、1.14%、1.14%、10.23%，均低于對照組患者的27.27%、13.64%、15.91%、59.09%(P<0.05)；兩組患者膽漏發生率的對比(P>0.05)，說明兩鏡聯合對膽總管結石合并膽囊結石的治療效果高于開腹手術，且此種術式的手術時間較短，創傷性較小，患者的痛苦較輕，恢復時間較短，使患者的經濟負擔明顯減輕，更容易被患者所接受[14-15]。

總之，與開腹手術相比，膽總管結石合并膽囊結石采用腹腔鏡聯合膽道鏡治療效果更顯著，患者的恢復時間明顯短，并發癥發生率較低，痛苦較輕，對患者生活質量的提高也具有積極影響，值得推廣應用。