果酸聯合強脈沖光治療痤瘡炎癥后色素沉著及血管擴張的臨床療效觀察

牟韻竹，張正中，劉婷，張浩，房開蘭，李姝，汪愛茹，熊心猜

(川北醫學院附屬醫院皮膚科，四川 南充 637000)

痤瘡是毛囊皮脂腺及周圍組織的一種慢性炎癥性皮膚病。病因復雜，與遺傳，雄激素水平，毛囊漏斗部角化過程增強及毛囊內痤瘡丙酸桿菌增殖等有關[1]，好發于皮脂溢出部位，臨床上表現為粉刺、丘疹、膿皰、囊腫、結節及瘢痕，痤瘡炎癥后容易遺留色素沉著及血管擴張，即民間俗稱的“痘印”。傳統治療“痘印”方法有一定的局限性。包括口服及局部用藥，時間長，有一定副作用，并且很難通過藥物治療達到較滿意的消退。2016年12月至2017年12月，本科室應用果酸聯合強脈沖光治療痤瘡炎癥后色素沉著及血管擴張取得了一定療效，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 入選及排除標準

入選標準：選擇32例痤瘡炎癥后遺留色素沉著及血管擴張的患者，年齡18～36歲，男性3例，女性29例。排除標準：6個月內外用或口服維A酸藥物者；施術部位有未愈合的創面或患有炎癥性、過敏性皮膚病或皮膚敏感狀態；局部有活動性單純皰疹、膿皰瘡等感染性疾??；日曬傷、光防護不夠及不配合治療者； 精神病患者或情緒不穩定者；孕婦、哺乳期、神經肌肉障礙患者。 經川北醫學院附屬醫院倫理委員會批準，并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

受試者清洗面部，數碼相機拍攝面部正側位照片。每位受試者采用果酸和強脈沖光交替治療。每次果酸治療間隔2周后行強脈沖光治療，共包括4次果酸換膚和4次強脈沖光治療。換膚液采用云南滇紅藥業提供的果酸換膚液(羥基乙酸，中和液) 。起始濃度為20%，涂于患處，避開眼周及口周，在皮膚上停留3～5 min，當患者出現紅斑、白霜或不適時，以中和液中和，冷敷10 min，每4周1次，4次為1個療程。視患者耐受程度遞增果酸濃度或停留時間。強脈沖光果酸治療間隔2周后進行。采用以色列飛頓光子Harmony XL治療，波長540/570 nm，脈寬12～15 ms，能量密度16～18 J/cm2。治療參數以治療后1～ 2 min后出現輕微部發紅為宜，治療后全臉冰敷，每4周治療1次，4次為1個療程。

1.3 觀察指標及療效評價

采用自身前后對照的方法進行觀察評價。主觀評價：每次治療前及最后一次治療兩周后，醫師和患者對面部皮膚的變化和治療前后的照片進行對比，并對療效分為4個等級進行評價：無效：0～25%；有效：25%～50%；顯效：50%～75%；痊愈：75%～100%?？陀^評價：測量的環境包括溫度、濕度和照射光源相對恒定的情況下，在進行每次治療前，使用專業皮膚圖像分析系統(LB-6021型，深圳郎黛)進行面部成像技術客觀量化皮膚的顏色、角質層水分等生物學指標。

1.4 統計學分析

統計軟件為 SPSS 12.0，采用配對t檢驗，比較治療前后的差異。

2 結果

2.1 主觀評價

32例患者經4次果酸換膚和4次強脈沖光治療后。皮損均有不同程度的改善(圖1及表1)。

2.2 客觀評價

治療前后皮膚顏色和角層含水量的變化:(1)皮膚顏色變化：皮膚色素隨治療次數增加而呈下降趨勢，差異有統計學意義(t=9.631，P<0.05)；(2)角層含水量變化：隨治療次數增加呈下降趨勢，但差異無統計學意義(t=0087，P>0.05)(圖2)。

表1醫師及患者對皮損改善程度的主觀視覺評估綜合結果[n(%)]

皮損無效有效顯效痊愈色素沉著2(6.25) 8(25.00)15(46.88)7(21.88)血管擴張1(3.13)9(28.13)17(53.13)5(15.63)

2.3 主觀評價與客觀評價相關性分析

皮膚色素主觀評價與客觀評價相關性分析顯示兩者呈正相關(r=0.652,P<0.05)(表2)。

表2 皮膚色素和水分變化主觀評價與客觀評價相關性分析

2.4 不良反應

整個治療過程中無全身不良反應，術中有疼痛、紅斑、白霜，治療后皮膚干燥、脫屑。

3 討論

果酸換膚術是一種淺表的化學剝脫術，可以用于治療多種皮膚疾病，包括痤瘡及痤瘡后色素沉著等[2]。果酸對表皮的作用有調節角質化過程，減弱角質層細胞間的粘連性，使過度堆積的角質細胞分離脫落，預防和減輕毛囊口角栓堵塞，激活表皮更新，加快皮膚新陳代謝，使新生的角質層更致密、更光滑，提亮膚色等[3]。強脈沖光為臨床上應用最為廣泛的光治療技術之一 ，屬于低能量密度下的非剝脫方式嫩膚治療，通過選擇性光熱作用效應及生物刺激可治療色素性疾病，血管擴張及光老化等[4]。近年來用于單獨治療炎癥性痤瘡也取得了較好療效[5-6]。但這兩種方法單獨治療都具有一定的局限性：果酸對皮膚具有一定的刺激性，高濃度出現色素沉著的風險較大[7]；而強脈沖光作用溫和，參數選擇個體化，起效時間長,治療已達到飽和點等，單獨治療往往都需要多次重復治療才可以獲得較好療效[8]。因此目前國內外學者更提倡聯合治療以增加療效，縮短療程[8-10]。

本研究結果發現經過一次聯合治療后，痤瘡皮膚的色素沉著和紅斑即有所改善，而經過4次交替治療后，則達到明顯改善。有研究顯示果酸換膚后可去除多余角質層，增加IPL的穿透[8,10]，而IPL聯合使用可減少果酸過高濃度使用，促進黑素代謝及血管封閉，互為補充，縮短治療時間，減少不良反應。同時患者的量化指標如膚色參數、水分參數有不同程度的降低。皮膚膚色指數主觀評價與客觀評價相關性分析顯示兩者呈正相關，說明醫師和患者的視覺評價結果與客觀量化結果在面部色素改變及毛細血管擴張方面基本趨向一致。而測量結果顯示角層含水量變化隨治療次數增加呈下降趨勢，也與臨床患者術后訴皮膚緊繃干燥脫屑相符，故在治療后積極使用保濕護膚品是很有必要的。

近來研究表明痤瘡患者常伴有皮膚屏障功能的損傷[11]，而果酸治療因伴隨角質層的脫落也會引起皮膚屏障的進一步損傷，因此治療中應盡量避免過高濃度使用，果酸換膚過程中操作需細致謹慎，避免程度過深，并加強術后護理，特別是注意保濕防曬，可以有效減少不良反應的發生[12]。

本研究結果表明果酸聯合強脈沖光治療痤瘡炎癥后色素沉著及血管擴張較為安全有效，但鑒于樣本量較小，還需臨床進一步的觀察實踐。