腦梗死患者對阿替普酶靜脈溶栓的臨床療效觀察

許可，王曉明，孫祥榮，劉曙東

(川北醫學院附屬醫院神經內科，四川 南充 637000)

腦卒中依其產生的病理機轉分為缺血性與出血性卒中。因為血塊阻塞血流所引起的卒中為腦梗死(缺血性卒中)，發生率約占所有腦卒中患者的70%～80%，腦梗死的潛在因子之一為血管壁脂質不正常堆積，也稱為動脈粥狀硬化，依其發生部位的不同可能進一步引起血栓性或栓塞性的腦梗死[1-2]。脆弱的腦血管破裂所引起的出血性卒中，可能由動脈瘤或是血管畸形所引發[3]。阿替普酶是纖溶酶原激活劑，作為靜脈溶栓治療腦梗死患者最佳的藥物，但我國阿替普酶的推廣率較低，缺乏臨床用藥經驗，故本研究選擇對急性腦梗死患者進行不同方法治療，分析其療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月至2017年7月收治的符合診斷標準的急性腦梗死患者160例，數表法隨機分為兩組，每組各80例。治療組中，男性52例，女性28例；年齡44～75歲，平均(56.5±6.7)歲；高血壓45例，糖尿病12例，高脂血癥10例，高同型半胱氨酸血癥13例；對照組中，男性50例，女性30例，年齡45～74歲，平均(56.8±6.3)歲；高血壓46例，糖尿病14例，高脂血癥10例，高同型半胱氨酸血癥10例。兩組患者診斷均符合第四屆全國腦血管病學術會議的判定標準[3]與臨床神經功能判定依據《腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準》[4]。納入標準：(1)年齡25～80周歲；(2)經頭顱CT與MRI核實；(3)血壓<180/100 mmHg者；(4)無其他自身免疫性疾病；(5)發病時間≤4.5 h；(6)本研究方案患者或其家屬均已知情同意并簽署知情同意書，且通過本醫院醫學倫理委員會批準。排除標準：(1)既往顱內出血且發病時間不能確定者；(2)有增加出血可能者；(3)美國國立衛生研究院腦卒中量表神經功能缺損(NIHSS)評分[5]<6分或>25 分者；(4)有意識障礙者，合并癲癇發作者；(5)3個月內有外科手術史或嚴重外傷時者；(6)心肝腎等重要器官功能嚴重障礙者。兩組患者在年齡、性別及病情上比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

對照組患者予以予抗血小板聚集、改善循環、營養腦細胞等常規基礎治療(靜脈藥物不超過兩種)，每日1次，1個療程為兩周。治療組在對照組治療的基礎上在發病后4.5 h內應用阿替普酶(德國勃林格殷格翰藥業有限公司，國藥準字S20020035)靜脈溶栓，0.9 mg/kg，前10%劑量在1 min內靜脈推注，剩余劑量在60 min內靜脈滴注。同時在給藥過程中注意觀察患者的各項臨床指標變化，且在給藥24 h后行腦CT復查。所有病例按病情需要給予甘露醇(天津市津蘭藥業有限公司，國藥準字H20053203)脫水治療。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者的治療效果和治療前后神經功能缺損評分，并對兩組患者的相關指標進行比較分析。同時對兩組患者治療后的凝血時間進行比較，包括凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)。

1.4 療效標準

兩組患者分別于治療前后按照1995年制定的《腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準》[5]判定病情和臨床療效。顯效：NIHSS評分減少91%～100 %，病殘程度0級；好轉：NIHSS評分減少46%～90%，病殘程度1級～3級；有效：NIHSS評分減少18%～45%；無效：NIHSS評分減少或增加在17%以內；惡化：NIHSS評分增加在18%以內。

NIHSS評分[5]：0～42分，分數越高神經受損越嚴重。正常或近乎正常0～1分；輕度卒中/小卒中1～4分；中度卒中5～15分；中-重度卒中15～20分；21～42分重度卒中。同時在患者發病后第30天采用改良Rankin量表(MRS)[6]評價神經功能恢復情況：死亡記6分，預后不良記3～5分，預后良好記0～2分。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療后療效比較，治療組優于對照組，其中治療組患者總有效率為90.00%，對照組患者總有效率為75.00%，差異具有統計意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組患者治療后的凝血功能比較

治療組患者治療后的PT、APTT均顯著高于對照組，TT低于對照組，差異具有統計意義(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組患者治療前后NIHSS評分和生活能力狀態比較

治療前，兩組患者的NIHSS評分和生活能力狀態比較，無統計學意義(P>0.05)；兩組患者在治療前后NIHSS評分和生活能力狀態均明顯改善(P<0.05)；而治療組治療后的上述指標效果優于對照組(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組患者治療后MRS評分比較

治療組治療后預后良好為72.50%，高于對照組的53.75%(P<0.05)，預后不良與死亡分別為22.50%、5.00%(P<0.05)，低于對照組的38.75%、7.50%，兩組間指標比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

2.5 兩組患者治療后的出血情況比較

治療組的總出血率為3.75 %，明顯低于對照組的6.25 %，差異無統計意義(P>0.05)。見表5。

表2 兩組患者治療后的凝血時間比較

組別NIHSS評分生活能力狀態治療組 治療前15.43±5.1235.43±5.54 治療后8.28±3.8610.34±4.08 t值9.97432.617 P值0.0010.001對照組 治療前15.76±4.9535.37±4.87 治療后11.16±3.3317.16±3.92 t值6.89735.377 P值0.0010.001

注：兩組患者治療前比較，NIHSS評分(t=0.415，P=0.679)，生活能力狀態(t=0.073，P=0.942)；兩組患者治療后比較，NIHSS評分(t=5.053，P=0.001)，生活能力狀態(t=10.781，P=0.001)。

表4 兩組治療后MRS評分比較[n(%)]

表5 兩組患者治療后的出血情況比較

3 討論

腦梗死在臨床上較常見，患者血管再通的情況直接關系預后，國內外臨床治療均采取溶栓盡早再通血管，挽救患者受損的缺血半暗帶，改善臨床預后[7]。研究報道顯示，溶栓治療可有效地恢復梗死區域血流情況，并改善神經功能[8]。也有研究報道，腦梗死死亡患者表現為大腦中動脈閉塞與境內動脈梗死面積均較大，這揭示梗死面積的大小與程度一定程度上決定患者的預后情況，即梗死程度越嚴重，患者預后越差[9]。此外，由于國內外研究對象與方式的差異性，往往在溶栓死亡率方面及溶栓后癥狀性顱內出血率的報道也存在較明顯的差異[10]。

阿替普酶對纖維蛋白血栓有特異的親和力，故有特異選擇性溶栓作用，而對循環血液中的纖維蛋白原作用少[11]。用于急性腦梗死的溶栓治療：對于發病后6 h 內給予治療的患者，應采取90 min加速給藥法；對于發病后6～12 h 給予治療的患者，應采取3 h 給藥法。用于急性缺血性腦卒中的溶栓治療，必須在腦梗死癥狀發生的3 h 內進行治療。現階段臨床上常采用溶栓治療急性腦梗死，且臨床效果明顯[12-13]。目前溶栓治療的方法有很多種，包括機械取栓、靜脈溶栓、動脈溶栓及其聯合溶栓的方法，而臨床上多采用靜脈溶栓。臨床研究顯示，腦梗死患者進行靜脈溶栓可明顯改善其缺血半暗帶狀況及預后[14]。然而，目前文獻[15-16]報道關于臨床上應用靜脈溶栓治療腦血流再治療的證據較少，且部分患者在治療后會表現出惡化癥狀，結果也顯示顯示惡化者多為溶栓前評分較高或癥狀性腦出血；也有研究[17]認為溶栓操作不規范、溶栓適應癥差異等也會造成患者病情惡化。通過本研究在以上基礎上，采用常規治療方法上采用阿替普酶進行靜脈溶栓治療，結果顯示治療前后NIHSS評分、MRS評分和生活能力狀態明顯改善，同時總出血發生率低，常規治療患者的上述指標也有所改善，但阿替普酶靜脈溶栓治療患者的效果明顯優于常規治療患者。通過臨床治療和觀察分析，采用阿替普酶靜脈溶栓治療患者的總有效率高于常規治療患者，總有效率為90.00%高于常規治療患者的75.00%。因此，通過采用阿替普酶靜脈溶栓能明顯改善急性腦梗死病人臨床癥狀，對提高病人生活質量有積極意義，值得推廣應用[18]。本研究認為，阿替普酶作為內源性酶，易激活血栓部位的纖溶酶原，進而快速轉換為纖溶酶而實現溶解血栓，發揮較強的局部性溶栓效果；此外，阿替普酶使用劑量越大，溶栓效果越明顯，但會損傷血管壁導致出血癥狀，故在溶栓治療過程中高度觀察患者并發癥情況，強化監測出血部位，預防顱腦出血及早識別，減少對患者的傷害[19-20]。

綜上所述，阿替普酶靜脈溶栓治療腦梗死患者療效顯著，但該病致病機制較復雜，尤其急性期患者受多種因素影響作用，故臨床治療應更多重視。