銀杏達(dá)莫注射液聯(lián)合前列地爾在急性腦梗死急診治療中對(duì)患者血液流變學(xué)、血小板活性指標(biāo)和神經(jīng)功能的影響

張川

(雅安市人民醫(yī)院急診科，四川 雅安 625000)

急性腦梗死是臨床最常見的腦血管疾病之一，多由腦動(dòng)脈狹窄、閉塞導(dǎo)致血栓形成阻斷局部腦組織血流，繼而造成腦部缺血、缺氧，損傷腦神經(jīng)，發(fā)病率高達(dá)腦血管疾病總數(shù)的80%，治愈率僅不足10%，多見于中老年人，且近年來呈年輕化趨勢(shì)發(fā)展[1]。該病發(fā)病急驟，易復(fù)發(fā)，以神經(jīng)功能障礙為主要表現(xiàn)，以頭暈、半身不遂、言語障礙，甚或昏迷、意識(shí)模糊為常見臨床癥狀，預(yù)后差，致殘、致死率較高，嚴(yán)重威脅患者健康和生命安全[2]。發(fā)病后及時(shí)、有效的治療措施是控制疾病發(fā)展的重要手段，對(duì)臨床預(yù)后意義極大。銀杏達(dá)莫注射液是目前臨床應(yīng)用較多的具有擴(kuò)張腦血管，改善血液循環(huán)作用的中藥復(fù)方制劑，可有效減輕神經(jīng)功能損傷；前列地爾屬于較新型的具有擴(kuò)張血管平滑肌、抑制血小板活性功能的藥物，生物活性較高，保護(hù)腎臟，且可有效改善機(jī)體供血。雅安市人民醫(yī)院目前應(yīng)用銀杏達(dá)莫注射液聯(lián)合前列地爾治療急性腦梗死，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取雅安市人民醫(yī)院2015年6月至2017年9月因急性腦梗死入院急診治療的患者210例，數(shù)表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組105例。觀察組患者予以銀杏達(dá)莫注射液聯(lián)合前列地爾治療，對(duì)照組患者予以前列地爾治療。觀察組患者中男性64例，女性41例；年齡56～69歲，平均(63±7)歲；發(fā)病至就醫(yī)時(shí)間3～5 h，平均病程(4.0±1.0)h；其中小腦梗死29例，腦干梗死4例，丘腦梗死16例，腦葉梗死19例，基底節(jié)梗死37例；按TOAST分型：大動(dòng)脈粥樣硬化43例，心源性栓塞40例，小動(dòng)脈閉塞型20例，不明原因型2例，合并冠心病5例，高血脂癥19例，糖尿病20例。對(duì)照組患者中男性67例，女性38例；年齡54～67歲，平均(61±6)歲；發(fā)病至就醫(yī)時(shí)間3.1～4.8 h，平均病程(3.9±0.8)h；其中小腦梗死31例，腦干梗死3例，丘腦梗死18例，腦葉梗死20例，基底節(jié)梗死33例；按TOAST分型：大動(dòng)脈粥樣硬化49例，心源性栓塞36例，小動(dòng)脈閉塞型19例，不明原因型1例，合并冠心病8例，高血脂癥21例，糖尿病19例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南(2010)》中急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，存在神經(jīng)功能障礙癥狀，且經(jīng)MRI影像檢查確診；(2)發(fā)病后無抗凝、溶栓治療史；(3)均為首次發(fā)病；(4)發(fā)病時(shí)間<3 h；(5)所有患者均經(jīng)本人和家屬同意自愿參與本次研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心、肝、肺、腎等臟器器質(zhì)性功能病變；(2)合并嚴(yán)重感染、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、出血傾向及造血系統(tǒng)障礙者；(3)存在藥物過敏史或用藥禁忌者；(4)精神疾病、嚴(yán)重意識(shí)障礙[格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)<3分]，不能順利溝通者。

1.2 治療方法

患者入院后根據(jù)病情需要予以降壓、吸氧、抗凝、抗腦水腫、改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、擴(kuò)張血管、降血糖、降血脂等常規(guī)治療，對(duì)照組在此基礎(chǔ)上予以前列地爾注射液(北京賽升藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20056809)10 μg加入0.9%NaCl溶液20 mL，1次/d，靜脈注射，療程為2周；觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以銀杏達(dá)莫注射液(通化谷紅制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H22026140)20 mL加入0.9%NaCl溶液250 mL，1次/d，靜脈滴注，療程為2周。

1.3 療效分析

于患者治療前和治療2周后分別取空腹靜脈血，采用SA-600血液流變分析儀毛細(xì)管法檢測(cè)血液流變學(xué)水平，包括全血粘度高、低切、血漿黏度、紅細(xì)胞比積、紅細(xì)胞沉降率和D-二聚體[4]；采用流式細(xì)胞儀熒光抗體法檢測(cè)血小板活性指標(biāo)[5]，包括溶酶體相關(guān)膜蛋白63(CD-63)、血小板顆粒膜蛋白(CD62P)和活化糖蛋白Ⅱb/Ⅲa復(fù)合物(PAC-1)。采用酶連吸附免疫比濁法檢測(cè)炎性因子水平[6]，包括超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)包括采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分(NIHSS評(píng)分)評(píng)估治療前和治療2周后患者神經(jīng)功能缺損狀況，量表共15項(xiàng)，總分0～42分，分?jǐn)?shù)高低和神經(jīng)功能缺損程度成正比例關(guān)系[7]；采用巴塞爾指數(shù)評(píng)分(Barthel評(píng)分)對(duì)患者日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)估[8]，共10項(xiàng)，總分0～100分，分?jǐn)?shù)高低和日常獨(dú)立生活能力呈正比例關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血液流變學(xué)比較

兩組患者治療前全血黏度高切、全血黏度低切、血漿黏度、紅細(xì)胞比積、紅細(xì)胞沉降率和D-二聚體水平持平，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組治療后全血黏度高切、全血黏度低切、血漿黏度、紅細(xì)胞比積、紅細(xì)胞沉降率和D-二聚體水平分別為(4.11±0.49)mPa/s、(6.22±0.69)mPa/s、(1.59±0.18)mPa/s、(43.09±3.17)%、(15.35±1.32)mm/h、(310.31±35.27)ng/mL，均低于本組治療前和對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后血液流變學(xué)比較

注：t1(P1)表示觀察組治療前和治療后比較；t2(P2)表示對(duì)照組治療前和治療后比較；t3(P3)表示觀察組和對(duì)照組組間治療后比較。

2.2 兩組患者治療前后血小板活性指標(biāo)比較

兩組患者治療前CD-63、CD62P和PAC-1水平持平，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組治療后CD-63、CD62P和PAC-1水平分別為(0.21±0.10)ng/L、(1.31±0.47)ng/L、(15.62±2.97)ng/L均低于本組治療前和對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后血小板活性指標(biāo)比較

注：t1(P1)表示觀察組治療前和治療后比較；t2(P2)表示對(duì)照組治療前和治療后比較；t3(P3)表示觀察組和對(duì)照組組間治療后比較。

2.3 兩組患者治療前后神經(jīng)功能比較

兩組患者治療前NIHSS評(píng)分和Barthel評(píng)分持平，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組治療后NIHSS評(píng)分為(13.96±2.51)分，低于本組治療前和對(duì)照組，Barthel評(píng)分為(69.72±21.36)分，高于本組治療前和對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后神經(jīng)功能比較分)

注：t1(P1)表示觀察組治療前和治療后比較；t2(P2)表示對(duì)照組治療前和治療后比較；t3(P3)表示觀察組和對(duì)照組組間治療后比較。

2.4 兩組患者治療前后炎性因子水平比較

兩組患者治療前hs-CRP、IL-6和TNF-α水平持平，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組治療后hs-CRP、IL-6和TNF-α水平分別為(6.04±1.07)mg/L、(30.89±6.92)pg/L、(48.47±8.87)pg/L，低于本組治療前和對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后炎性因子水平比較

注：t1(P1)表示觀察組治療前和治療后比較；t2(P2)表示對(duì)照組治療前和治療后比較；t3(P3)表示觀察組和對(duì)照組組間治療后比較。

3 討論

我國(guó)中老年高血壓和肥胖體質(zhì)人群越來越多，造成急性腦梗死發(fā)病率逐年上升，該病致殘、致死率極高，嚴(yán)重威脅患者身心健康。該病多發(fā)生于中央壞死區(qū)和缺血半暗帶，因血液成分、狀態(tài)和血管壁病變?cè)斐蓜?dòng)脈粥樣硬化形成，纖維組織增生，繼而腦組織血液供應(yīng)突然中斷，腦組織缺血、缺氧損傷腦細(xì)胞導(dǎo)致壞死，腦血管進(jìn)一步狹窄、閉塞，加重神經(jīng)功能障礙。選擇何種藥物進(jìn)行及時(shí)、有效的干預(yù)治療，盡快恢復(fù)腦細(xì)胞功能是臨床目前關(guān)注的焦點(diǎn)，改善臨床癥狀、保護(hù)腦血液灌流是治療的重點(diǎn)[9]。

前列地爾是目前臨床急性腦梗死治療的常用藥物，屬于廣泛存在于人體內(nèi)的具有抗炎、抗血栓功效的前列腺素E1類藥物，生物活性和藥理、生理作用較高，溶栓效果較好。我國(guó)目前提倡中西醫(yī)藥物聯(lián)合治療急性腦梗死等心腦血管疾病，祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，該病屬中醫(yī)“卒中”范疇，以風(fēng)、火、痰、癖長(zhǎng)期侵犯致氣血逆亂于腦為主要病因，以氣虛血瘀為病機(jī)，治療當(dāng)以益氣活血為主要治療原則[10]。銀杏達(dá)莫注射液是新型的治療腦血管疾病的復(fù)方制劑，目前多用于血管阻塞性疾病的防治，以銀杏內(nèi)脂、銀杏總黃酮和雙嘧達(dá)莫等為主要成分，其改善心功能和腦組織微循環(huán)，緩解神經(jīng)功能損傷作用被臨床廣泛認(rèn)可[11]。

大部分急性腦梗死患者血液流變學(xué)指標(biāo)呈異常表現(xiàn)，血液黏度增加會(huì)增加血流阻力，迫使大量血小板觸碰血管壁，凝血因子局部聚集，大量凝血酶隨之產(chǎn)生，導(dǎo)致血栓生成，血液流動(dòng)進(jìn)一步降低，加重病情發(fā)展，而紅細(xì)胞比積受血液黏度影響明顯，黏度越大，紅細(xì)胞變形能力越差，其水平即越高，聚集性不斷增加，紅細(xì)胞沉降率水平是紅細(xì)胞趨向聚集的反應(yīng)[12]。有學(xué)者指出，急性腦梗死患者血腦屏障受損，D-二聚體隨纖溶功能異常而明顯升高，其水平變化對(duì)病情發(fā)展和預(yù)后具有重要意義[13]。研究結(jié)果顯示，觀察組和對(duì)照組治療后的高切全血黏度、低切全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞比積、紅細(xì)胞沉降率和D-二聚體水平均低于本組治療前，且觀察組水平較對(duì)照組更低，表明兩藥均可有效改善血液流變學(xué)指標(biāo)，而銀杏達(dá)莫注射液和前列地爾聯(lián)合用藥降低血液黏度，防止血小板聚集，改善血流動(dòng)力學(xué)，促進(jìn)腦血流灌注，保護(hù)神經(jīng)功能效果更顯著。藥理學(xué)中指出，前列地爾溶栓效果較好，其可有效抑制血小板聚集，降低血栓生成率。因此，應(yīng)用前列地爾治療的患者血液流變學(xué)指標(biāo)得到有效改善。而銀杏達(dá)莫注射液中的雙嘧達(dá)莫具有較好的血小板抑制作用，防止血小板聚集，降低血液凝固速度，促進(jìn)梗死血管血液再灌注，改善血流動(dòng)力學(xué)，防止血栓再次生成，繼而保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)。

CD-63、CD62P和PAC-1是血小板活性常用特異性指標(biāo)，CD62P是血小板活性晚期標(biāo)志物，CD63作用于血小板活性傳遞信號(hào)，對(duì)血小板黏附啟動(dòng)具有一定程度作用，PAC-1是早期血小板活性標(biāo)志物，特異性較高，其水平和急性腦梗死病情具有一定相關(guān)性，病情越重，其表達(dá)水平越高[14-15]，研究結(jié)果顯示，觀察組和對(duì)照組治療后CD-63、CD62P和PAC-1水平均低于本組治療前，而觀察組水平較對(duì)照組更低，表明兩藥均可改善血小板活性，而銀杏達(dá)莫注射液和前列地爾聯(lián)合用藥對(duì)抑制血小板活性、改善腦組織局部缺血癥狀效果更明顯，療效更確切。藥理學(xué)作用指出，前列地爾可直接作用于血管平滑肌和毛細(xì)血管前括約肌，擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)，特別是針對(duì)缺血區(qū)域具有靶向效應(yīng)，促進(jìn)血流供應(yīng)恢復(fù)正常[16]，而銀杏達(dá)莫注射液中內(nèi)酯是天然的血小板活性因子拮抗劑，具有較好抗凝作用，可有效改善血液微循環(huán)和血液流變，避免血栓發(fā)生，銀杏總黃酮可有效擴(kuò)張腦血管，促進(jìn)腦組織缺血部位血液供應(yīng)，增加血流量和血管彈性，有利于堵塞血管再通，因此，兩藥聯(lián)合應(yīng)用治療對(duì)促進(jìn)血小板活性恢復(fù)效果更顯著。

臨床對(duì)患者神經(jīng)功能缺損狀態(tài)多應(yīng)用NIHSS評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，其分?jǐn)?shù)高低和神經(jīng)功能缺損程度成正比例關(guān)系，同時(shí)采用Barthel評(píng)分評(píng)估患者日常生活能力，其分?jǐn)?shù)越高表明日常生活自理能力越強(qiáng)[17]，研究結(jié)果顯示，觀察組和對(duì)照組治療后NIHSS評(píng)分均低于本組治療前，且觀察組評(píng)分較對(duì)照組更低，兩組治療后Barthel評(píng)分均高于本組治療前，且觀察組評(píng)分較對(duì)照組更高，表明兩藥均可改善患者神經(jīng)功能缺損程度，但銀杏達(dá)莫注射液和前列地爾聯(lián)合用藥對(duì)降低患者神經(jīng)功能缺損，促進(jìn)日常生活自理能力恢復(fù)和提高生活質(zhì)量更有效。藥理學(xué)資料指出，前列地爾可影響脂質(zhì)代謝，避免動(dòng)脈硬化進(jìn)一步發(fā)展，增加側(cè)支循環(huán)，還能夠一定程度降低自由基引起的腦組織再灌注損傷神經(jīng)細(xì)胞，對(duì)神經(jīng)細(xì)胞具有一定保護(hù)作用，加快神經(jīng)功能恢復(fù)[18]。銀杏達(dá)莫注射液中銀杏總黃酮成分可有效提高記憶力和認(rèn)知功能，保護(hù)腦血管細(xì)胞，修復(fù)腦部神經(jīng)功能，因此，兩藥聯(lián)用治療急性腦梗死對(duì)神經(jīng)功能缺損恢復(fù)效果更明顯，臨床價(jià)值被一致認(rèn)可。

諸多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，炎癥反應(yīng)在腦血管損傷過程中具有關(guān)鍵作用，hs-CRP、IL-6、TNF-α是反應(yīng)炎癥程度的重要因子，hs-CRP是炎癥敏感標(biāo)志物，是機(jī)體局部炎癥狀態(tài)的直接反映，IL-6和TNF-α水平反應(yīng)機(jī)體缺血程度和神經(jīng)功能缺損程度，是預(yù)測(cè)急性腦梗死后神經(jīng)功能的有效因子，研究結(jié)果顯示，觀察組和對(duì)照組治療后hs-CRP、IL-6和TNF-α水平均低于本組治療前，且觀察組水平較對(duì)照組更低，表明兩藥均可緩解疾病炎癥狀態(tài)，而銀杏達(dá)莫注射液和前列地爾聯(lián)合用藥降低炎性反應(yīng)更有效，預(yù)后康復(fù)更理想。藥理學(xué)數(shù)據(jù)指出，前列地爾具有一定的抗炎作用，而銀杏達(dá)莫注射液中的內(nèi)酯成分在患者腦梗死后出現(xiàn)炎癥反應(yīng)或因炎性反應(yīng)出現(xiàn)二次腦損傷時(shí)，有效抑制炎性介質(zhì)的釋放，對(duì)腦組織起到一定保護(hù)作用。因此，兩藥合用可更好的減輕炎性反應(yīng)程度，避免腦損傷持續(xù)加重，更有利于患者康復(fù)。

長(zhǎng)期臨床總結(jié)發(fā)現(xiàn)，單用前列地爾注射液修復(fù)受損腦細(xì)胞作用較弱，對(duì)腦組織持續(xù)損傷抑制力較差，臨床效果并不樂觀。而銀杏達(dá)莫注射液中多種成分聯(lián)用發(fā)揮協(xié)同作用，可雙向?qū)ρ軓埩M(jìn)行調(diào)節(jié)，有效抗氧化、清除氧自由基，逆轉(zhuǎn)異常血流，加快腦組織血液循環(huán)，降低血液黏度，改善微循環(huán)，保護(hù)腦神經(jīng)細(xì)胞。兩種藥物藥效相輔相成，抗炎、抗氧化作用得到更好的發(fā)揮，抑制腦血管病變，改善血流動(dòng)力，有助于腦部血流灌注恢復(fù)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[19-20]。綜上所述，銀杏達(dá)莫注射液聯(lián)合前列地爾治療急性腦梗死臨床效果較好，降低血液黏度，改善血液流變學(xué)指標(biāo)，提高神經(jīng)功能康復(fù)，抑制血小板激活，改善微循環(huán)，減輕炎性反應(yīng)，推薦臨床廣泛應(yīng)用。