CT評估斜外側椎間融合術通道的準確性研究

田大勝，鐘華璋，荊玨華，錢 軍，王龍勝

斜外側椎間融合術 (oblique lateral interbody fusion，OLIF) 是目前脊柱外科領域開展的一項新技術，因其先天的微創優勢，具有手術創傷小、術中出血少、并發癥發生率低、住院時間短、康復過程快等優點，一經問世便備受推崇[1]。但是隨著研究病例的增多和隨訪時間的延長，諸多文獻[2-3]報道了OLIF繼發腰叢神經及腰大肌損傷、屈髖和股四頭肌無力、大腿前側疼痛麻木等眾多并發癥。MRI因其較高的軟組織分辨率已被普遍認為是術前了解腹部血管鞘與腰大肌毗鄰結構，評估OLIF 通道大小的主要影像檢查手段[4-7]。張建鋒 等[5]提出應常規行MRI檢查評估手術節段腹部血管鞘與腰大肌之間的間隙，確定是否可行OLIF術。但MRI存在掃描時間長、對體動敏感易產生運動偽影、易受金屬內植物的磁敏感作用影響、對有心臟起搏器或神經刺激器植入的患者嚴禁掃描等缺點[8-10]。CT作為另一種常規術前檢查，主要被用來評估關節突增生、側隱窩狹窄、椎弓峽部崩裂等腰椎骨結構的改變，其能否用來評估OLIF通道及其周圍解剖關系，目前報道甚少。因此該研究旨在利用CT與MRI影像測量所得OLIF通道的相關解剖參數，比較兩種影像學檢查的差異，評價CT掃描的適用性與準確性，并探討不同腰椎節段此通道的解剖特點。

1 材料與方法

1.1病例資料搜集2017年1月～2017年6月以腰腿痛為主要癥狀就診于安徽醫科大學第二附屬醫院門診并行CT與MRI檢查的患者資料，依據納入與排除標準，共68例患者納入研究，男24例，女44 例，年齡19～72(40.84±12.38) 歲。腰肌勞損或腰背肌筋膜炎26例；椎間盤源性腰腿痛23例，其中11例收治入院最終行手術治療；腰椎滑脫11例，按Meyerding 分度，術前Ⅰ度7 例，Ⅱ度4例，其中4例收治入院最終行手術治療；腰椎椎管狹窄8例，其中4例收治入院最終行手術治療。

1.2病例納入及排除標準納入標準：① 均由同一門診醫師接診，在安徽醫科大學第二附屬醫院同時行CT與MRI檢查者；② 掃描節段包括L1～S1節段者；③ 影像學資料清晰，質量高，無異物偽影干擾者；④ 以腰腿痛為主要癥狀，無車禍、高處墜落等高能量外傷史者。排除標準：① 只行CT或MRI一種檢查者；② 非安徽醫科大學第二附屬醫院CT與MRI影像資料，圖像質量差、顯示不清者；③ 確為嚴重的腰椎滑脫、側后凸畸形、椎體骨折、腫瘤或結核等病變者；④ 腰椎或腹膜后手術史影響正常解剖者。

1.3檢查方法CT掃描：使用德國Siemens 64排螺旋CT機行椎間盤軸掃，層厚2.4 mm，層間距0 mm。選取 L2～L5節段橫跨椎間盤高度中點的圖像進行數據測量。MRI檢查：采用德國Siemens Verio 3.0T行MRI掃描，FSE T2WI矢狀位，TR：3 200 ms，TE 115 ms，FOV：280 mm×280 mm，層厚4.0 mm，層間距0.4 mm，層數11；FSE T1WI矢狀位，TR：500 ms，TE：9.3 ms，FOV：280 mm×280 mm，層厚4.0 mm，層間距0.4 mm，層數11；TSE T2WI軸位，TR：4 220 ms，TE：139 ms，FOV：210 mm×210 mm，層厚4.0 mm，層間距0.4 mm，層數19(每個椎間盤4層)。選取L2～L5 節段橫跨椎間盤高度中點的橫斷面T2WI圖像進行數據測量。使用臺灣EBM PACS (Picture Archiving and Communication Systems) 影像系統對腰椎CT及MRI進行測量操作。

1.4測量指標OLIF主要從左側大血管與腰大肌之間的自然間隙進入，L1/2節段常存在胸廓與腎動靜脈干擾，L5/S1節段易受髂血管分叉影響，L1/2、L5/S1節段是否可行OLIF仍有爭議[11-12]。因此本研究主要測量 L2～L5節段的通道參數，并在CT與MRI圖像上觀察左側腎動靜脈走行、主動脈分叉及髂靜脈合流的位置 (圖1)。參照張帆 等[13]報道的OLIF通道測量方法，在橫斷面MRI圖像上描繪各椎間盤的中心點為頂點即椎體矢狀面與冠狀面平分線交點，標記為O點；A 點以及B點為∠AOB達到最小值時主動脈或髂血管左側壁以及腰大肌前內側壁上的點 (圖2)。同樣方法，標記CT 圖像上對應的O′、A′、B′點(圖2)。AB (A′B′) 距離定義為OLIF的通道值；同時測量各椎間盤水平左側腰大肌橫截面積(圖2)。將兩種影像學資料測得的各節段OLIF通道值及左側腰大肌橫截面積進行比較，評價CT掃描的適用性與準確性；將測得的OLIF通道值及左側腰大肌橫截面積進行節段間比較，了解OLIF通道相關的解剖特點。

2 結果

圖1 CT與MRI圖像上顯示左側腎動靜脈走行、主動脈分叉及髂靜脈合流的位置

A、B、C：CT顯示左側腎動靜脈走行、主動脈分叉及髂靜脈合流的位置；D、E、F：MRI顯示左側腎動靜脈走行、主動脈分叉及髂靜脈合流的位置

圖2 CT與MRI圖像上測量左側腰大肌橫截面積及OLIF通道值

檢查方法OLIF通道值(cm)L2/3 L3/4 L4/5 腰大肌橫截面積 (cm2)L2/3 L3/4 L4/5 CT1.78±0.11??##1.639±0.088△△1.37±0.126.48±0.75??##10.67±1.14△△12.97±1.78MRI1.78±0.14??##1.644±0.096△△1.37±0.116.52±0.78??##10.72±1.35△△12.99±1.85t值1.5801.8501.5301.0010.5120.388P值0.1190.3970.3940.3200.6100.700

與L3/4節段比較：**P<0.01；與L4/5節段比較：##P<0.01；與L4/5節段比較：△△P<0.01

2.1CT與MRI圖像顯示腎動靜脈走行、主動脈分叉及髂靜脈合流的位置CT與MRI在描述腎動靜脈走行、主動脈分叉、髂靜脈合流時結果相一致。左側腎動靜脈主要走行于L1椎體中下部、L1/2椎間盤以及L2椎體上半部前方。左側腎動靜脈走行于L1椎體中下2/3者21例，走行于L1/2椎間盤者32例 ，走行于L2椎體上1/3者15例。主動脈分叉及髂靜脈合流多位于L4/5椎間盤及L5椎體上半部前方，其中主動脈分叉位于L4椎體下1/3者4例，位于L4/5椎間盤者28例，位于L5椎體上1/3者34例，位于L5椎體中下2/3水平者2例；髂靜脈合流2例位于L4水平，22例位于L4/5椎間盤，32例位于L5椎體上1/3前方，另有12例位于L5椎體中下2/3水平。

2.2CT與MRI測得L2～L5節段OLIF通道值與腰大肌橫截面積比較L2～L5節段通過CT與MRI測得OLIF通道值以及左側腰大肌橫截面積差異均無統計學意義 (P>0.05)，見表1，CT可作為術前評估手術節段腹部血管鞘與腰大肌之間通道的常規手段，測量的數據可為臨床醫師針對不同患者做好個體化手術準備提供一定的指導意義。

CT與MRI測得OLIF通道值L2～L5各節段間比較差異均具有統計學意義(P<0.01)；CT與MRI所得左側腰大肌橫截面積L2～L5各節段間比較差異均具有統計學意義(P<0.01)，見表1。CT與MRI在反映各節段間OLIF通道值與左側腰大肌橫截面積時所得結果基本一致，OLIF通道在L2/3節段最大，而L4/5節段最小，左側腰大肌橫截面積在L4/5節段最大，而L2/3節段最小。

3 討論

OLIF在腰大肌前方與腹部大血管鞘之間的自然間隙游離出操作區域，既降低了腰大肌與腰叢神經的損傷概率，又能避免對椎管內造成干擾，減少神經根粘連與損傷的風險，同時保留了前后縱韌帶，無需剝離椎旁附麗肌群，避免脊旁肌損傷，有利于椎體間穩定性的維持，并且OLIF術中植入的融合器型號更大，可自帶前凸或側凸角度，既可增大融合面積，提高融合率降低融合器沉降風險，又可矯正側后凸及旋轉畸形，獲得良好的間接減壓效果[2]。Ohtori et al[3]研究12例行OLIF的退變性脊柱側凸患者資料，平均隨訪1年，融合率高達90%，冠狀面Cobb角由42°改善到5°，腰椎生理前凸角由6°提高到37°，VAS評分從9.5分改善至2.3分，ODI評分從72%降至22%。Sato et al[14]對20例采用OLIF治療的患者平均隨訪6個月，橫截面與矢狀面的椎管前后徑分別提高12%、32%，橫截面椎管面積增大61%，左側椎間孔高度增大18%，右側增大16%，并且下腰痛、大腿疼痛以及下肢麻木等癥狀得到明顯改善。

但隨著相關研究的增多，有關OLIF的并發癥也相繼被報道，其中以腰大肌及腰叢神經損傷最為多見，主要與術中為獲得更大更安全的可操作區間、牽拉擠壓腰大肌所致神經和肌肉損傷有關[15]。眾多學者認為，術前應常規評估手術節段腹部血管鞘與腰大肌之間的解剖間隙，對于間隙過小甚至間隙消失者，應慎重選擇手術方式，不應勉強使用OLIF技術[5-6,11-12]。MRI是目前被使用最多也是認可度最高的評估工具[5-7,13]。MRI根據生物磁性核在磁場中表現的共振特性進行成像，無電離輻射損害，能獲得任意方位的斷層影像，可多參數、高對比度成像，尤其是可獲得高對比度的軟組織圖像[9-10]。Molinares et al[16]利用MRI影像測量133例患者的OLIF通道參數，得出L2～L5節段的通道平均值為L2/3節段16.04 mm，L3/4節段14.21 mm，L4/5節段10.28 mm。鄭曉青 等[7]利用MRI對軟組織的高分辨率，對101例腰椎疾病患者行有關OLIF通道影像學方面的研究。但MRI有諸如成像速度慢、對鈣化灶和骨皮質病灶不夠敏感、圖像易受多種偽影影響、禁忌證多、定量診斷困難等缺點[8-10]。當存在MRI檢查禁忌或對MRI檢查結果不確定時，是否有可替代或補充的檢查手段來反映大血管與腰大肌之間的自然間隙。CT作為腰椎退行性疾病術前常規檢查項目，具有成像快速清晰、高空間高密度分辨率、對骨組織病變的檢出率高、并可作定量診斷等優點，主要被用于觀察腰椎骨質增生、后縱韌帶鈣化、關節突關節肥大、椎管及側隱窩狹窄等改變，而CT用于評估腹部大血管與腰大肌之間自然間隙的能力似乎被忽視[9-10,12]。Liu et al[12]根據60 例成年人腹部CTA及 T12～S1脊椎三維CT影像資料成功測量L1～S1節段OLIF通道相關的解剖學參數，并提出各節段具有其特殊的解剖學特點，并不是所有節段都適合 OLIF 手術。從本研究結果來看，L2～L5節段通過CT與MRI所得OLIF通道值以及左側腰大肌橫截面積差異均無統計學意義，CT能獲得與MRI相似的評估效果。因腹部大血管和腰大肌與周圍組織存在明顯密度差異，在實際測量操作中，能清晰分辨CT圖像上大血管與腰大肌輪廓，在研究OLIF通道及左側腰大肌橫截面積時并未因解剖結構分辨不清導致測量過程難以進行。并且當CT顯示腰椎管及側隱窩重度狹窄、關節突關節增生肥大、后縱韌帶骨化等情況時，往往提示需后路直接減壓，避免使用OLIF導致減壓不徹底、臨床療效不佳[5]。所以筆者認為CT可作為術前評估手術節段腹部血管鞘與腰大肌之間通道的常規手段，測量的數據可為臨床醫師針對不同患者做好個體化手術準備提供一定的指導意義，并且與MRI結合使用時準確率更高。

精湛的手術技術、成功的細節把握、扎實的解剖基礎是OLIF手術成功的關鍵。OLIF通道周圍解剖十分復雜，腹主動脈、髂腰動靜脈、輸尿管、交感鏈、腰骶叢、股外側皮神經及生殖股神經等結構走行密集，并且節段越往尾端，神經走向越往腹側移行，術中一旦損傷將招致嚴重后果[3]。本研究結果顯示，左側腎動靜脈主要走行于L1椎體中下部、L1/2椎間盤以及L2椎體上半部前方，主動脈分叉及髂靜脈合流多位于L4/5椎間盤及L5椎體上半部前方。結合既往文獻，筆者認為L1/2節段易受胸廓及腎動靜脈影響，L5/S1節段常存在髂血管遮擋，L4/5節段易因主動脈分叉或髂靜脈合流位置偏高導致間隙過窄，當這些節段行OLIF術時難度較大，往往需術者十分謹慎，必要時應更改手術入路[5-6,11-12]。另外本研究也得出OLIF通道在L2/3節段最大，在L4/5節段最小，左側腰大肌橫截面積在L4/5節段最大，在L2/3節段最小，提示節段越低，腰大肌橫截面積越大肌腹越飽滿，同時OLIF通道越小，這與Molinares et al[16]和鄭曉青 等[7]的研究結果一致。綜上筆者認為OLIF術中，節段越低，可操作的安全區域越小，雖可通過向腹側和背側牽拉大血管和腰大肌獲得更大的操作區域，但血管、腰大肌和腰叢神經等損傷的幾率也同時增大，OLIF技術的使用受大血管與腰大肌之間自然間隙大小以及周圍毗鄰結構的限制，不能盲目地擴大OLIF手術的適應證。

當然本研究尚有不足之處。首先本研究的樣本量偏小，不排除大樣本研究會出現不同結果；其次OLIF術中患者常取側臥體位，而平臥位的影像學檢查所得結果難免會有偏差；最后，影像學資料測量所得OLIF通道大小與實際手術操作是否有偏差，如何權衡血管和腰大肌之間的最合適距離，既允許OLIF手術順利操作又能最大限度降低牽拉腰大肌引起肌肉神經損傷的風險，有待進一步研究。