梅毒血清學(xué)方法檢測(cè)策略探討

王 勤

（上海市奉賢區(qū)中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海 201499）

梅毒是一種常見(jiàn)的、全球流行的傳染病，可增加人類免疫缺陷病毒的易感性及傳染性，被列為《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》乙類防治管理的病種及《性病防治管理辦法》中5種重點(diǎn)防控性病之一[1]。梅毒實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)是防治梅毒的重要環(huán)節(jié)之一，對(duì)梅毒的診療、流行病學(xué)調(diào)查、確立高危因素、防控等均有重要意義。我們對(duì)近4年梅毒血清學(xué)檢測(cè)的3種實(shí)驗(yàn)方法[甲苯胺紅不加熱血清試驗(yàn)（tolulized red unheated serum test，TRUST）、梅毒螺旋體明膠顆粒凝集試驗(yàn)（Treponema pallidum particle agglutination，TPPA）、化學(xué)發(fā)光法（chemiluminescence immunoassay，CLIA）]的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行回顧性分析。

1 材料和方法

1.1 一般資料

收集2013年1月—2016年12月因各種原因在上海市奉賢區(qū)中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行初次血液采集的梅毒血清學(xué)檢測(cè)者11 034例，其中男5 623例、女5 411例。經(jīng)流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、梅毒血清學(xué)檢測(cè)綜合診斷為梅毒現(xiàn)癥感染者754例。

1.2 儀器與試劑

TRUST試劑盒購(gòu)自上海榮盛公司，TPPA試劑盒購(gòu)自日本富士瑞必株式會(huì)社，CLIA試劑盒購(gòu)自鄭州安圖公司；檢測(cè)儀器為A2000化學(xué)發(fā)光儀（鄭州安圖公司）。嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書及儀器操作規(guī)程進(jìn)行操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TPPA與CLIA 2種梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)的檢測(cè)結(jié)果

用TPPA與CLIA對(duì)11 034例標(biāo)本檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)2種檢測(cè)均為陽(yáng)性的例數(shù)為718例，占6.51%；2種檢測(cè)均為陰性的例數(shù)為10 258例，占92.97%，2種方法差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 血清標(biāo)本2種梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果

2.2 TPPA、CLIA及RTUST檢測(cè)性能比較

CLIA及TPPA敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值均較高，而TRUST敏感性明顯偏低（62.33%）。見(jiàn)表2。

表2 3種方法的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值比較（%）

2.3 754例梅毒患者來(lái)源分布

在754例梅毒患者中，來(lái)源于性病門診288例（38.20%）、術(shù)前篩查210例（27.85%）、高危人群（拘留所羈押的賣淫嫖娼人員）體檢136例（18.04%）、婦科門診84例（11.14%）、中醫(yī)專家門診14例（1.86%）、肛腸科8例（1.06%）、泌尿外科5例（0.66%）、普外科3例（0.40%）、中醫(yī)專科門診2例（0.27%），專家門診、五官科門診、眼科及口腔科各1例（0.13%）。

3 討論

梅毒是由蒼白螺旋體感染引起的具有復(fù)雜臨床表現(xiàn)的慢性全身性感染性疾病。主要通過(guò)性接觸傳播，還可經(jīng)血液、母嬰傳播，傳染性強(qiáng)、危害大。感染早期僅侵犯生殖器和皮膚，未經(jīng)治療情況下梅毒的損傷可自然消退。但未治療患者感染梅毒螺旋體2～4年后有30%左右會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)橥砥诿范荆址溉砀髌鞴伲霈F(xiàn)多種癥狀和體征。本研究術(shù)前篩查出的210例梅毒患者無(wú)明顯梅毒螺旋體感染表現(xiàn)，其檢測(cè)目的并不是梅毒的診療。還有很多梅毒患者可能去其他科室就診，如婦科、泌尿外科、普外科、肛腸科甚至口腔科、眼科、神經(jīng)科等均可涉及。因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)各科臨床醫(yī)生梅毒知識(shí)的培訓(xùn)，如有相關(guān)病史及癥狀應(yīng)考慮給患者做梅毒相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，以幫助診斷。

梅毒實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)主要有病原學(xué)和血清學(xué)檢測(cè)。病原學(xué)方法對(duì)標(biāo)本采集及實(shí)驗(yàn)人員操作要求較高。目前，多數(shù)醫(yī)院采用的是便于采集、操作的血清學(xué)檢測(cè)。血清學(xué)檢測(cè)可分為兩大類：梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)及非梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)。前者（TPPA、CLIA）特異性、敏感性均較高，而后者敏感性較低（如TRUST，僅為62.33%）。

TPPA是一種反向凝集試驗(yàn)，對(duì)一、二期及潛伏梅毒的敏感性、特異性均較高，但在神經(jīng)梅毒的診斷中其敏感性及特異性較低。其作為傳統(tǒng)手工檢測(cè)方法，具有操作簡(jiǎn)便、成本較低、不需大型儀器設(shè)備等優(yōu)點(diǎn)，適用于較簡(jiǎn)易的實(shí)驗(yàn)室。

CLIA檢測(cè)原理為雙抗原夾心法。本研究結(jié)果顯示，CLIA的敏感性、特異性均達(dá)到99%以上。具有敏感性高、特異性強(qiáng)的特點(diǎn)，且檢測(cè)時(shí)間短，可隨時(shí)進(jìn)行單個(gè)標(biāo)本檢測(cè)，減少手工操作誤差，全自動(dòng)化的操作也避免了檢驗(yàn)人員直接與血液接觸，大大降低了生物安全事件發(fā)生的概率，已成為多數(shù)醫(yī)院對(duì)梅毒特異性抗體檢測(cè)的主要方法。

CLIA敏感性優(yōu)于TPPA，但特異性略遜于TPPA。在回顧性分析中發(fā)現(xiàn)部分病例CLIA檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性，用TPPA復(fù)核結(jié)果為陰性。在結(jié)合TRUST檢測(cè)結(jié)果及病史和跟蹤隨訪后排除感染梅毒或有梅毒病史的可能。另有少量病例CLIA為陰性結(jié)果，TRUST結(jié)果為陰性，但TPPA結(jié)果可疑或弱陽(yáng)性，隨訪一段時(shí)間后診斷為梅毒。這類病例的CLIA檢測(cè)定量數(shù)值通常都在陽(yáng)性臨界值附近，見(jiàn)于一些老年患者、患有免疫系統(tǒng)疾病者、梅毒感染初期等。對(duì)低流行人群進(jìn)行CLIA檢測(cè)，當(dāng)檢測(cè)數(shù)值在臨界值附近時(shí)，檢測(cè)結(jié)果的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較低。雖然TPPA與CLIA的敏感性和特異性均很高，但治愈后梅毒抗體極少會(huì)轉(zhuǎn)為陰性。僅做TPPA或CLIA只能提高檢測(cè)敏感性卻不能判斷是否為現(xiàn)癥梅毒，亦不能對(duì)治療的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

TRUST敏感性遠(yuǎn)低于CLIA及TPPA，但可與CLIA或TPPA聯(lián)合檢測(cè)來(lái)幫助診斷是否為現(xiàn)癥梅毒。同時(shí)其定量試驗(yàn)也是作為梅毒治療效果觀察的重要指標(biāo)[7]。TRUST未經(jīng)治療可長(zhǎng)期陽(yáng)性，治療后滴度可逐漸下降，但晚期梅毒治療2年后約50%患者血清反應(yīng)可仍為陽(yáng)性（血清固定）。此外梅毒患者血清中抗體濃度較高時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)TRUST結(jié)果弱陽(yáng)性甚至陰性（前帶現(xiàn)象），建議對(duì)CLIA或TPPA檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性但TRUST陰性的初診患者進(jìn)行定量試驗(yàn)以避免因前帶現(xiàn)象而誤導(dǎo)臨床。

目前我國(guó)梅毒血清學(xué)檢測(cè)策略有2種。（1）以非梅毒螺旋體血清試驗(yàn)篩查。陽(yáng)性標(biāo)本進(jìn)一步作定量試驗(yàn)同時(shí)用梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)復(fù)核以排除生物學(xué)假陽(yáng)性。該策略優(yōu)點(diǎn)是可排除多數(shù)既往感染得到有效治療的梅毒患者，同時(shí)節(jié)約成本，操作簡(jiǎn)便，適用于檢測(cè)經(jīng)費(fèi)較少、儀器設(shè)備簡(jiǎn)陋的小型實(shí)驗(yàn)室。但以TRUST為例，作為篩查試驗(yàn)其也有不足之處：首先，敏感性低，容易漏檢早期和晚期梅毒。其次，二期梅毒或抗體濃度較高時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)前帶現(xiàn)象。第三，該方法沒(méi)有規(guī)范化的判斷標(biāo)準(zhǔn)，判斷主觀性強(qiáng)，手工操作存在不適宜大批量的標(biāo)本檢測(cè)、生物安全隱患、原始記錄不易保存和查閱等缺點(diǎn)。（2）以梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)為初篩檢測(cè)。陽(yáng)性標(biāo)本進(jìn)一步用非梅毒螺旋體血清試驗(yàn)復(fù)檢及定量試驗(yàn)以確定是既往梅毒感染或現(xiàn)癥梅毒。有報(bào)道進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析后評(píng)價(jià)CLIA進(jìn)行梅毒篩查的方法是可行的，敏感性、特異性均優(yōu)于TRUST[3]。該策略檢測(cè)時(shí)間短、安全、且節(jié)約人力、適用于大批量體檢標(biāo)本，但成本略高。有文獻(xiàn)推薦以梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)及非梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)聯(lián)合檢測(cè)作為初篩試驗(yàn)[4]。我們認(rèn)為聯(lián)合篩查策略更適合臨床需求。一般而言，敏感性高的試驗(yàn)可作為篩查試驗(yàn)，而確診則考慮選用特異性較高的試驗(yàn)[5-6]。將CLIA和TRUST聯(lián)合篩查既能排除生物學(xué)假陽(yáng)性還可以避免漏檢。若篩查結(jié)果可疑時(shí)可用TPPA驗(yàn)證。雖然該策略相比上述2種策略費(fèi)時(shí)費(fèi)力，經(jīng)濟(jì)成本略高，但能最大限度地檢測(cè)到各期梅毒，敏感性與特異性均能得到保證。需要強(qiáng)調(diào)的是：在梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)結(jié)果可疑情況下應(yīng)慎重報(bào)告，及時(shí)與臨床加強(qiáng)溝通，必要時(shí)應(yīng)隨訪。結(jié)合病史及臨床表現(xiàn)，對(duì)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行綜合分析，避免漏診、誤診。

綜上所述，梅毒是一類由梅毒螺旋體感染引起的性傳播疾病，可引起多系統(tǒng)損害，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，而梅毒血清學(xué)試驗(yàn)方法也都有各自的局限性，常給臨床醫(yī)生帶來(lái)困惑。因此，根據(jù)不同的檢測(cè)人群、檢測(cè)目的及實(shí)驗(yàn)室條件制定合理的檢測(cè)策略更有助于臨床診療。