武漢大學人民醫院多重耐藥菌感染現狀分析

郭 靜， 李從榮

（武漢大學人民醫院檢驗科，湖北 武漢 430060）

我國的抗菌藥物濫用現象一直比較嚴重。近年來，隨著臨床廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑的廣泛使用及各種侵入性操作的普及，細菌對臨床常用抗菌藥物的耐藥率逐年上升，多重耐藥（multi-drug resistance，MDR）菌的比例更是不斷增加[1]。MDR的定義為：對臨床3類或3類以上的抗菌藥物同時耐藥[2]。據報道，MDR的增加極大地提高了臨床手術切口感染率、傷口感染率以及燒傷患者的感染和死亡率[3]。因此，分析細菌感染的分布情況及對常用抗菌藥物的細菌耐藥程度，對于減少感染病例的發生，降低MDR菌選擇用藥的壓力至關重要。本研究針對武漢大學人民醫院住院患者檢出的MDR菌的感染情況和藥物敏感性試驗結果進行了分析，以期為臨床用藥提供指導，降低醫院感染的發生率。

1 材料和方法

1.1 資料來源

MDR菌的監測資料來自于武漢大學人民醫院檢驗醫學中心微生物室2016年3月—2017年3月臨床住院患者樣本的檢測結果。住院患者送檢的各種培養樣本包括痰、血液、中段尿、分泌物、體液、膿液等，剔除同一患者相同部位重復菌株。

1.2 細菌鑒定與藥物敏感性試驗

采用Phoenix-100全自動細菌鑒定儀（美國BD公司）進行細菌鑒定與藥物敏感性試驗，同時采用K-B法和E-test法作為藥物敏感性試驗的補充，藥物敏感性試驗紙片購自英國Oxiod公司。以美國臨床和實驗室標準化協會（the Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）2017年版相關文件為判斷標準。

1.3 MDR菌判定標準

參照《醫療機構耐藥菌MDR、XDR、PDR的國際標準化定義專家建議（草案）》[4]來篩選MDR。

1.4 質控菌株

金黃色葡萄球菌（ATCC 25923）、大腸埃希菌（ATCC 25922）和銅綠假單胞菌（ATCC 27853），均購自國家衛生計生委臨床檢驗中心。

2 結果

2.1 檢出病原菌構成比

2016年3月—2017年3月武漢大學人民醫院共檢出7 402株病原菌，其中革蘭陰性菌、革蘭陽性菌、真菌分別為4 002株（54.07%）、2 862株（38.66%）、538株（7.26%）。分離率居前4位的分別為大腸埃希菌1 467株（19.82%）、金黃色葡萄球菌575株（7.76%）、肺炎克雷伯菌516株（6.97%）和鮑曼不動桿菌506株（6.83%）。真菌中以白念珠菌和光滑念珠菌居多，分別為261株（3.52%）、95株（1.28%）。見表1。

表1 7 402株病原菌的構成比

2.2 MDR的檢出情況

各類樣本中共檢出MDR菌1 701株，檢出率為22.99%。其中重點監測的7種MDR菌比例分別為產超廣譜β內酰胺酶大腸埃希菌（extendedspectrum beta-lactamase-Escherichia coli，ESBLEco）666株（39.15%）、耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌（carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii，CRAB）382株（22.50%）、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillinresistant Staphylococcus aureus，MRSA）253株（14.87%）、產超廣譜β內酰胺酶肺炎克雷伯菌（extended-spectrum beta-lactamase-Klebsiella pneumoniae，ESBL-Kpn）125株（7.34%）、耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（carbapenem-resistant Enterobacteriaceae，CRE）125株（7.34%）、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌（carbapenemresistant Pseudomonas aeruginosa，CRPA）110株（6.46%）、耐萬古霉素腸球菌（vancomycinresistant Enterococcus，VRE）13株（0.76%）。見表2。

表2 1 701株MDR菌的構成比

2.3 MDR菌的科室和樣本分布情況

MDR菌主要分布在普外科、重癥醫學科、神經內科和呼吸內科等，這些科室分別檢出MDR菌587株（35.34%）、199株（11.98%）、170株（10.23%）和146株（8.78%）。而重點關注的6種MDR菌主要分離自痰液、中段尿、分泌物和血液等樣本，痰液檢出率最高。見表3、表4。

表3 MDR菌的科室分布情況 （株）

2.4 4種革蘭陰性菌的耐藥情況

大腸埃希菌對亞胺培南、美洛培南耐藥率最低，分別為1.43%、1.31%；肺炎克雷伯菌對亞胺培南（11.82%）、美洛培南（11.82%）的耐藥率則相對升高，對阿米卡星的耐藥率最低（10.52%）；鮑曼不動桿菌對黏菌素、替加環素最敏感，耐藥率分別為0.87%、7.44%，除米諾環素（20.10%）外，鮑曼不動桿菌對其他抗菌藥物的耐藥率基本保持在70.00%以上；銅綠假單胞菌對各種抗菌藥物的耐藥率均低于23.00%。見表5。

表4 MDR菌的樣本分布情況 [株（%）]

表5 4種主要革蘭陰性菌的耐藥率 [株（%）]

2.5 3種革蘭陽性菌的耐藥情況

金黃色葡萄球菌對利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧及奎奴普丁/達福普汀最為敏感，耐藥率均在1.00%以下；未發現對萬古霉素、替考拉寧耐藥的糞腸球菌，但其對利福平、紅霉素、四環素耐藥率較高，分別為88.02%、75.00%、85.82%；屎腸球菌對萬古霉素、替考拉寧已產生耐藥菌株，耐藥率分別為0.87%、0.29%。見表6。

表6 3種革蘭陽性菌的耐藥率 [株（%）]

3 討論

了解武漢大學人民醫院MDR菌感染的分布情況對于減少醫院獲得性感染和降低耐藥性至關重要。本研究從患者各類樣本中培養出7 402株非重復病原菌，其中包括1 701株MDR菌，檢出率為22.99%，與武漢大學人民醫院楊勇文等[5]的監測結果相比升高了2.05%，主要包括有ESBL-Eco 666株（39.15%）、CRAB 382株（22.50%）、MRSA 253株（14.87%）、ESBLKpn 125株（7.34%）、CRE 125株（7.34%）、CRPA 110株（6.46%）等，表明ESBL-Eco、CRAB、MRSA已經成為醫院感染中最主要的MDR菌，這與相關文獻的報道一致[6-8]。武漢大學人民醫院MDR菌主要分布在普外科、重癥醫學科、神經內科等，其中普外科以ESBL-Eco為主，而CRAB具有明顯的科室分布特點，主要集中在普外科和重癥醫學科，這2個科室中重癥患者居多，侵襲性操作較為頻繁，因而極易導致患者體內的條件致病菌成為重要的醫院感染病原菌。MDR菌的樣本來源主要以痰液和中段尿為主，痰液樣本中的MDR菌主要是鮑曼不動桿菌和金黃色葡萄球菌，中段尿樣本中則主要以ESBL-Eco和ESBL-Kpn為主，但痰液、中段尿樣本易被定植菌污染，若樣本采集過程不規范，有可能影響培養結果的可靠性，因此應嚴格按照無菌要求采集臨床樣本[9]。

碳青霉烯類藥物的作用機制為抑制細胞壁黏肽合成酶即青霉素結合蛋白（penicillin binding protein，PBP）的合成，從而使細菌胞壁缺損、菌體膨脹，最終導致胞質滲透壓改變而引發細胞溶解殺滅細菌，是一類抗菌譜廣、抗菌活性強、毒性低、耐酶且穩定的抗菌藥物[10]。但由于CRE在全世界的普及，碳青霉烯類藥物的有效性正面臨越來越多的挑戰。希臘曾是全球范圍內碳青霉烯類耐藥率升高最快的國家，在2001—2008年間，希臘的碳青霉烯類耐藥率從低于1%增長至30%，重癥監護病房中甚至達到60%[11]。在武漢大學人民醫院，大腸埃希菌對亞胺培南、美洛培南最敏感，耐藥率分別為1.43%、1.31%，對頭孢唑啉、氨芐西林、哌拉西林耐藥率則較高，均在70.00%以上。肺炎克雷伯菌對氨芐西林、復方磺胺甲噁唑的耐藥率分別為90.24%、78.70%，對其他抗菌藥物的耐藥率均低于45.00%。臨床上鮑曼不動桿菌耐藥情況日趨嚴重，根據2005—2014年不動桿菌屬細菌耐藥性監測，2005年鮑曼不動桿菌就開始對臨床上大多數抗菌藥物耐藥，對頭孢菌素類、喹諾酮類、氨基糖苷類藥物的耐藥率均在60.00%以上[12]，而本研究也發現鮑曼不動桿菌對大多數抗菌藥物的耐藥率均在70.00%以上，耐藥率更高。2015年鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率已接近70.00%[13]，而本研究發現其對亞胺培南、美洛培南耐藥率已達74.73%、73.68%。銅綠假單胞菌對各類抗菌藥物的耐藥率均低于23.00%，對氨基糖苷類藥物最敏感，對慶大霉素和阿米卡星的耐藥率分別為6.84%、2.86%。攜帶mecA基因的金黃色葡萄球菌可介導對β-內酰胺類抗菌藥物的耐藥，該基因可編碼PBP 2a，其與β內酰胺類抗菌藥物親和力極低，而PBP具有促進細菌細胞壁合成的作用，使β內酰胺類抗菌藥物不能阻礙細胞壁肽聚糖層合成[9]，從而產生耐藥。本研究發現金黃色葡萄球菌對青霉素、氨芐西林的耐藥率達到94.05%、98.71%，對利奈唑胺、萬古霉素和替考拉寧依然保持高敏感性。本研究還發現13株VRE，VRE對萬古霉素的耐藥性多數是由位于染色體或質粒上的耐藥基因簇引起的。

綜上所述，武漢大學人民醫院MDR菌感染現狀不容小覷。為了有效預防和控制醫院感染的發生，我們應加強對MDR菌的監測。通過監測分析，了解醫院環境中MDR菌的污染狀態，掌握MDR菌感染的現狀及變化趨勢，同時還可以發現新的MDR菌，是醫院制定感染防控措施的重要依據，同時還可指導臨床醫生合理使用抗菌藥物，減輕抗菌藥物的選擇壓力。