同儕互助對(duì)脊髓損傷患者情緒狀態(tài)及日常生活能力的影響

繆潔，李曉玲，陽(yáng)慶軍，許明

脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)住院康復(fù)期的主要康復(fù)目標(biāo)有3個(gè)方面，包括心理康復(fù)、日常生活能力訓(xùn)練及并發(fā)癥的防治[1-2]。防治尿路感染、壓瘡、靜脈血栓等并發(fā)癥，是保障患者生命安全的前提；改善日常生活能力(ability of life,ADL)，為提高生活質(zhì)量打下良好基礎(chǔ)[3]；近年文獻(xiàn)顯示，心理因素是影響預(yù)后的重要因素[4]，SCI患者心理功能障礙的發(fā)生率高達(dá)90%[5]，主要表現(xiàn)為抑郁、焦慮的負(fù)性情緒，進(jìn)而影響住院康復(fù)訓(xùn)練的進(jìn)程及患者的社會(huì)參與能力[6-7]。湖南湘雅博愛(ài)康復(fù)醫(yī)院于2016年底成立“博愛(ài)同儕互助組”。現(xiàn)將同儕互助對(duì)住院期脊髓損傷患者情緒狀態(tài)及ADL的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年1月～2017年8月選取湖南湘雅博愛(ài)康復(fù)醫(yī)院住院康復(fù)期符合納入標(biāo)準(zhǔn)的SCI患者42例，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合創(chuàng)傷性脊髓損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)及脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)[8-10]；病程3～20周；治療前未接受過(guò)系統(tǒng)的住院康復(fù)訓(xùn)練；患者和家屬知情同意。排除及剔除標(biāo)準(zhǔn)：患者有合并明顯影響心理及ADL恢復(fù)的其他損傷，如認(rèn)知障礙、截肢等；住院時(shí)間少于3個(gè)月者；觀察組參與同儕互助活動(dòng)連續(xù)3個(gè)月少于8次者；資料不齊全者。隨機(jī)分為2組，①觀察組21例，男15例，女6例；年齡(37.19±10.39)歲；病程(7.52±5.03)周；損傷節(jié)段頸段4例，胸腰段14例，骶尾段3例；不完全性損傷4例，完全性損傷17例。②對(duì)照組21例，男16例，女5例；年齡(37.38±9.34)歲；病程(6.43±5.09)周；損傷節(jié)段頸段6例，胸腰段13例，骶尾段2例；不完全性損傷6例，完全性損傷15例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 2組患者均給予常規(guī)的SCI康復(fù)訓(xùn)練，包括：①基礎(chǔ)性訓(xùn)練,主要物理治療師完成，包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、肌力耐力訓(xùn)練、坐位平衡訓(xùn)練等；②日常生活能力(ADL)訓(xùn)練，主要由作業(yè)治療師完成，包括體位轉(zhuǎn)換、轉(zhuǎn)移、輔助器具及輪椅的使用等自理能力訓(xùn)練；③康復(fù)宣教及防治并發(fā)癥，包括大小便的自我管理、呼吸訓(xùn)練、減壓訓(xùn)練、氣壓治療、站立床訓(xùn)練、疼痛的理療及中醫(yī)治療等。觀察組在此基礎(chǔ)上參加由本院組織的同儕互助活動(dòng)。“同儕”意為脊髓損傷同類病友，博愛(ài)同儕互助組通過(guò)一系列互助訓(xùn)練和自我管理教育活動(dòng)，針對(duì)性改善住院期SCI患者的心理狀態(tài)、提高日常生活能力和防治并發(fā)癥，是一個(gè)病友情感傾訴、經(jīng)驗(yàn)交流、互幫互助的平臺(tái)。由5位脊髓損傷老病友組成同儕互助組成員，分別任會(huì)長(zhǎng)、副會(huì)長(zhǎng)及委員，負(fù)責(zé)組織開(kāi)展小組活動(dòng)。聘請(qǐng)醫(yī)院相關(guān)醫(yī)務(wù)人員作為顧問(wèn)參與活動(dòng)中，由社會(huì)康復(fù)治療師圍繞主題制定具體的活動(dòng)方案，包括活動(dòng)內(nèi)容及目的、執(zhí)行步驟等。12項(xiàng)活動(dòng)主題包括認(rèn)識(shí)脊髓損傷及自我管理計(jì)劃、防治并發(fā)癥、獨(dú)立生活技能技巧、大小便自我管理技巧、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃、藥物須知、情緒管理、受傷后角色管理及人生規(guī)劃、健康飲食與建立均衡生活模式、生育及性教育、輪椅使用技巧、提高獨(dú)立性的家居改造。活動(dòng)執(zhí)行步驟一般包括：10min回顧上次活動(dòng)內(nèi)容，明確本次活動(dòng)目的；40min主題活動(dòng)；15min休息；40min病友交流經(jīng)驗(yàn)、分享感受，專業(yè)醫(yī)務(wù)人員解答指導(dǎo)；15min總結(jié)本次活動(dòng)內(nèi)容。活動(dòng)每周固定時(shí)間一次，圍繞一個(gè)主題，每次2h，每3個(gè)月循環(huán)12項(xiàng)主題，但由于各項(xiàng)因素的影響，患者不能做到每周每次都參加，所以3個(gè)月內(nèi)參加次數(shù)超過(guò)8次者即為完成同儕互助的活動(dòng)課程，計(jì)為觀察組完成實(shí)驗(yàn)干預(yù)的對(duì)象。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 分別于治療前及治療后對(duì)2組患者的心理情緒狀態(tài)及ADL進(jìn)行評(píng)定。①用抑郁自評(píng)量表(Self-rating Depression Scale，SDS)、焦慮自評(píng)量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)評(píng)定患者的心理情緒狀態(tài)。SAS標(biāo)準(zhǔn)分小于50分為無(wú)焦慮，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮， 69分以上為重度焦慮。SDS標(biāo)準(zhǔn)分小于53分為無(wú)抑郁，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，72分以上為重度抑郁。SDS、SAS分值越高，抑郁、焦慮狀態(tài)越嚴(yán)重[11]。②用改良的Barthel指數(shù)(modified Barthel index，MBI)評(píng)定日常生活能力，分值越高，ADL越好[12]。

2 結(jié)果

治療3個(gè)月后，2組患者SAS、SDS評(píng)分較治療前有明顯降低(均P<0.05)，且觀察組評(píng)分更低于對(duì)照組(均P<0.05)；2組患者M(jìn)BI評(píng)分較治療前有顯著提高(均P<0.05)，且觀察組評(píng)分更高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

研究過(guò)程中9例研究對(duì)象脫落，觀察組剩余17例、對(duì)照組剩余16例。9例脫落對(duì)象均為住院時(shí)間不足3個(gè)月，脫落原因?yàn)榧彝ソ?jīng)濟(jì)狀況、急性闌尾炎、惡性腫瘤等隨機(jī)因素導(dǎo)致轉(zhuǎn)院或出院，與本次研究干預(yù)因素?zé)o關(guān)，所以可以忽視脫落對(duì)象對(duì)觀察結(jié)果產(chǎn)生的影響。

表1 2組SAS、SDS及MBI評(píng)分治療前后比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

3 討論

SCI患者創(chuàng)傷后心理狀態(tài)經(jīng)歷無(wú)知期、震驚期、否認(rèn)期、抑郁期、反對(duì)獨(dú)立期和適應(yīng)期6個(gè)不同的心理階段，通過(guò)心理干預(yù)可以使患者更快的渡過(guò)心理不適應(yīng)期[13]。SCI后心理不適應(yīng)主要表現(xiàn)為抑郁、焦慮，受傷早期最為嚴(yán)重，導(dǎo)致患者不能積極配合治療，延誤治療時(shí)機(jī)，直接影響住院康復(fù)期的康復(fù)進(jìn)度[14]。改善心理情緒是SCI康復(fù)的一項(xiàng)重要任務(wù)[15-16]。在心理支持方面，同儕互助活動(dòng)作為一項(xiàng)集體治療，可以達(dá)到常規(guī)個(gè)體治療難以做到的效果。集體治療為每一位患者都提供了一種與集體其他成員相互作用的機(jī)會(huì)，使他們嘗試以另一種角度面對(duì)生活，通過(guò)觀察別人的問(wèn)題而對(duì)自己的問(wèn)題有更深刻的認(rèn)識(shí)，并在別人的幫助下解決自己的問(wèn)題，這一點(diǎn)在患者心理康復(fù)過(guò)程中有重要作用[17]。脊髓損傷病友之間的互動(dòng)使其行為得以改善，降低了焦慮抑郁水平，有利于提升患者心理領(lǐng)域的生活質(zhì)量[18]。

互助活動(dòng)使病友之間得到良好的溝通交流，能夠滿足患者一定的心理需求，也利于培養(yǎng)患者對(duì)待殘疾的良好心態(tài)，對(duì)未來(lái)的生活樹立信心，對(duì)長(zhǎng)遠(yuǎn)的人生重新規(guī)劃。參與互助組組織的適宜娛樂(lè)休閑活動(dòng)也有利于疏導(dǎo)患者消極的情緒。脊髓損傷患者與他人相處功能與焦慮抑郁程度呈正相關(guān)關(guān)系[5]，同儕互助讓患者參與各項(xiàng)活動(dòng)，直接改善與他人相處的功能，從而改善自身的心理狀態(tài)。

同儕互助活動(dòng)讓有經(jīng)驗(yàn)的病友向新病友交流傳授獨(dú)立生活能力技巧，患者更加容易接受通過(guò)輔助代償、不同于傷前的方式完成日常生活，更加確信康復(fù)治療師常規(guī)訓(xùn)練項(xiàng)目的合理性，增強(qiáng)康復(fù)治療的依從性，提高康復(fù)訓(xùn)練的效率。同儕互助為病友提供一個(gè)有效溝通的平臺(tái)，除了當(dāng)面的溝通交流，還建立了微信群，可以隨時(shí)實(shí)現(xiàn)相關(guān)問(wèn)題的及時(shí)溝通和解決，加快康復(fù)了進(jìn)程[19]。在社會(huì)康復(fù)師的指導(dǎo)下，同儕互助活動(dòng)側(cè)重于自我管理及健康教育，讓患者認(rèn)識(shí)到自我管理的重要性，學(xué)會(huì)對(duì)情緒、日常生活、并發(fā)癥防治等方面的自我管理。自我管理和健康教育可以減少并發(fā)癥的發(fā)生率[20]，提高康復(fù)依從性[21-22]，是一種增強(qiáng)患者生活獨(dú)立能力及提高生活質(zhì)量的有效措施[23]。向有經(jīng)驗(yàn)的病友交流學(xué)習(xí)，讓患者從老病友身上認(rèn)識(shí)病情、正視自身現(xiàn)狀、明確康復(fù)目標(biāo)，更積極主動(dòng)地參與康復(fù)訓(xùn)練，更快地掌握自理技能和適應(yīng)性日常生活模式。

康復(fù)過(guò)程中ADL的訓(xùn)練進(jìn)度與心理情緒間交互作用，相輔相成，共同改善患者生活質(zhì)量[24]。通過(guò)積極的心理康復(fù)與支持，讓患者建立正確的康復(fù)認(rèn)知、以積極的康復(fù)態(tài)度投入到功能訓(xùn)練中；反之，通過(guò)ADL及社會(huì)參與能力的提高也可以改善心理情緒狀態(tài)[25]。 另外，同儕互助活動(dòng)也便于通過(guò)對(duì)家屬支持度和認(rèn)識(shí)行為的影響，讓患者家屬積極參與到患者的康復(fù)治療過(guò)程，從而有效改善患者的心理狀態(tài)、ADL及社會(huì)功能[26-27]。

目前，互助組在社區(qū)層面的應(yīng)用受到社會(huì)衛(wèi)生工作者的認(rèn)可，轉(zhuǎn)化到以病人為中心的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中實(shí)施仍在發(fā)展之中[28]。本實(shí)驗(yàn)研究顯示，針對(duì)住院康復(fù)期的SCI患者，同儕互助組通過(guò)讓患者參與各項(xiàng)有針對(duì)意義的同類病友集體活動(dòng)，對(duì)于改善患者情緒狀態(tài)和提高日常生活能力具有顯著作用，是一種實(shí)用有效的治療措施,值得臨床推廣應(yīng)用。