早期康復訓練對于ICU獲得性肌無力的療效

馮翀，折艷濤，韓慧慧

獲得性肌無力是重癥醫學科常見的并發癥，通常會導致ICU和住院時間延長，增加患病率和死亡率，長期預后較差[1-2]。膿毒血癥、多器官臟器衰竭、肌肉長期制動、皮質類固醇藥物及神經肌肉阻滯藥物的使用，增加了ICU患者獲得性肌無力的患病風險[3-4]。研究顯示ICU獲得性肌無力也是重癥監護綜合征重要危險因素，除了影響ICU住院患者身體活動、精神和認知功能，對于ICU危重病殘存患者生活質量也產生不利影響[5]。早期康復訓練是近年來提出的預防ICU獲得性肌無力的有效措施，但是對于康復訓練的時機、訓練強度、如何保障患者安全等問題仍需解決，因此本研究探討早期康復訓練對于ICU獲得性肌無力患者的臨床療效，為ICU獲得性肌無力臨床治療提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為我院重癥醫學科在2016年9月～2017年12月收治獲得性肌無力患者共60例，ICU獲得性肌無力診斷使用英國醫學研究委員會(medical research council，MRC)量表評分作為診斷的工具，通過雙側上肢(伸腕、屈肘、肩關節外展)及雙側下肢(足背屈、伸膝、屈髖)肌力對運動功能進行評價，將MRC分為6級肌力評定法，每級評分0～5分，MRC總分范圍0(四肢癱)～60(肌力正常)分，如果MRC<48分則診斷ICU獲得性肌無力[6]。納入標準：存在原發危重病，符合ICU獲得性肌無力臨床診斷標準；急性生理學與慢性健康狀況評分(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)≥15分。排除標準：缺乏知情同意；植入起搏器或除顫器者；急性靜脈血栓形成患者；骨折未愈合或有金屬植入者；近期眼部做過手術者；患有腰椎間盤突出癥；正在參與另一項研究者。本研究已通過本院倫理委員會的批準，所有納入本研究的受試者都已簽訂知情同意書。將60例患者隨機分為研究組與對照組，每組各30例。2組一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法 將患者按隨機數字表法分為2組，對照組給予常規ICU治療，主要包括液體管理、抗生素的應用、營養支持、鎮靜等；研究組在給予常規ICU治療的基礎上，給予物理治療，按照床上被動活動--床上主動活動--床邊主動活動--協助離床活動的順序，進行肢體訓練，只有在完成上一階段訓練后，才進入下一階段，5 次/周，每次30min，訓練2周。床上被動活動包括四肢被動運動、拉伸、床上翻身等全身訓練。在康復過程中患者不能耐受，或是病情有變化趨勢，立即停止活動。

1.3 評定標準 在發病后1，2，3個月對2組進行評定(患者出院后隨訪)。觀察MRC總分、MBI評分和肌肉含量，并分析2組呼吸機時間、ICU時間和總住院時間。改良Barthel指數評分(modified barthel index，MBI)每個活動的評級分為5級共100分，>60分表示生活可自理，41～59分為中度功能障礙，21～40分為重度功能障礙，<20分為無獨立生活能力[7]。肌肉含量指數采用四肢肌肉含量(appendicular skeletal muscle mass，ASM)比身高(hight)的平方(ASM/Ht2)表示，采用生物電阻抗(Biospace公司，韓國)測量全身肌肉含量。

2 結果

發病后1、2及3個月，2組MRC總分、MBI評分和ASM/Ht2均逐漸提高(均P<0.01)。研究組3項評分均顯著高于同時間對照組(P<0.05)。見表2。

治療后，研究組呼吸機通氣時間、ICU住院時間及總住院時間均顯著低于對照組(均P<0.05)。見表3。

組別n 時間 MRC總分(分)MBI(分)ASM/Ht2(kg·m2)研究組30治療前 27.6±4.935.7±5.25.8±2.3發病后 1個月39.6±5.3ad44.2±4.9ad9.6±2.1ad 2個月49.5±4.3abd53.9±4.0abd12.4±2.7abd 3個月54.8±4.1abcd62.4±3.7abcd16.1±3.3abcd對照組30治療前 28.1±4.034.9±4.65.3±3.2發病后 1個月34.4±5.2a39.2±2.5a9.1±2.6a 2個月40.3±5.3ab43.7±5.5ab9.7±4.8ab 3個月46.8±3.1abc53.4±3.5abc11.8±3.2abc

與治療前比較，aP<0.01；與發病后1個月比較，bP<0.01；與發病后2個月比較，cP<0.01；與同時間對照組比較，dP<0.05

組別n呼吸機通氣時間ICU住院時間總住院時間研究組306.8±3.9a15.7±3.4a25.3±4.8a對照組309.5±3.219.6±5.131.4±3.5

與對照組比較，aP<0.05

3 討論

獲得性肌無力主要發病機制是在患病早期，出現肌肉合成減少，降解增加。Mirzakhani等[8]發現ICU中持續住10d以上ICU獲得性肌無力患病率高達67%。研究也顯示ICU獲得性肌無力也是重癥監護綜合征重要危險因素，除了影響ICU住院患者身體活動、精神和認知功能，對于ICU危重病殘存患者生活質量也產生不利影響。因此加強ICU獲得性肌無力認識，做好危險因素控制，加強早期康復訓練對于降低ICU獲得性肌無力發病率至關重要。本研究探討早期康復訓練對于ICU獲得性肌無力患者的臨床療效，為ICU獲得性肌無力臨床治療提供借鑒。

本研究結果顯示，在發病第1、2和3月后，研究組MRC及MBI評分均高于對照組。表明實施早期康復訓練后，ICU獲得性肌無力患者肌力水平和預后均顯著改善。Burtin等[9]也發現早期康復訓練可以顯著改善嚴重膿毒癥患者的肌肉功能，增強肌肉收縮能力，增加肌肉力量，提高機體功能，減少殘疾率。早期康復訓練改善ICU獲得性肌無力患者肌力的原因可能與以下幾個方面有關：①早期康復訓練都是由經驗豐富的治療師實施，按照人體運動發展的規律，從靜態到動態，從床上被動活動，到床上主動活動，到床邊主動活動，再到協助離床活動，循序漸進的進行系統性訓練，確保訓練的強度、時間和頻率；②早期康復訓練可以減少ICU患者制動時間，制動時間縮短，減少了患者肌肉含量衰減，有助于改善肌力；③早期康復訓練可以一定程度上減少類固醇激素和神經肌肉阻滯劑的使用。有研究顯示類固醇激素和神經肌肉阻滯劑應用都會顯著增加ICU獲得性肌無力患病風險[10-11]。本研究結果顯示，研究組機械通氣時間、ICU 住院時間及總住院時間均低于對照組。徐建寧等[12]將早期康復訓練治療COPD患者，發現早期康復訓練可有效改善患者的呼吸狀態，減少機械通氣和ICU住院時間。長時間感染、慢病的消耗以及機械通氣會影響呼吸肌功能，致使呼吸肌收縮能力下降，肌力下降又會導致機械通氣時間延長，形成惡性循環。因此早期加強呼吸肌訓練很重要，尤其是加強膈肌的訓練。本研究結果也顯示研究組發病第1、2、3個月ASM/Ht2均大于對照組，在應用早期康復訓練過程中，患者生病體征都是正常的。表明早期康復訓練可促進ICU獲得性肌無力患者肌肉含量增加，并且是安全的。

綜上所述，早期康復訓練應用于ICU獲得性肌無力患者是安全有效的。當危重病患者處于昏迷狀態，無法參與主動活動時，早期康復訓練可誘導肌肉主動收縮，提高肌力水平，減少機械通氣時間、ICU 住院時間及總住院時間，改善預后，值得在臨床推廣應用。