功能性電刺激聯合踝足矯形器對腦卒中下肢運動功能的療效評價

黃肖群，肖文武，覃東

腦卒中是世界上致死率及致殘率最高的疾病之一，隨著醫學技術的不斷發展，其致死率有所下降。最新研究發現，腦卒中已降至成為美國第五位致死疾病，但其致殘率仍較高[1]。下肢運動功能障礙通常影響著患者的步行能力、步行效率、平衡協調等能力的恢復，降低患者的參與能力及適應能力[2-3]。踝足矯形器(Ankle-foot orthopaedic,AFO)可糾正和預防卒中患者下肢的異常步態，臨床上常用于下肢運動功能障礙患者的恢復治療。功能性電刺激(Functional Electrical Stimulation,FES)治療能夠有效地刺激失神經支配的肌肉，使之產生相應的動作，代償其已喪失的功能，達到治療作用。相關的臨床研究證實AFO及FES均對卒中下肢運動功能障礙的治療有效[4-5]，但聯合兩種治療方式進行臨床療效的報道甚少，本臨床研究旨在探討FES聯合AFO治療對腦卒中下肢運動功能障礙患者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月～2017年6月我科收治的腦卒中伴有下肢運動功能障礙患者72例 。入選標準：均為為首次發病，無意識及聽力障礙；病情穩定且病程為1～3個月；患側下肢張力1～2級；下肢RSB分期在II級以上；患者可在監護下或借助輔助器具步行10m以上。排除標準：均排除神志昏迷或精神障礙患者；再發腦卒中患者；存在偏盲情況影響步行視野；病灶在大腦兩側，兩側肢體均存在運動功能障礙。將入選患者按隨機數字表隨機分為3組。①對照組24例，男12例，女12例；年齡(61.52±16.86)歲；病程(81.49±52.46)d；腦梗死13例，腦出血11例。②觀察1組24例，男13例，女11例；年齡(60.20±15.78)歲；病程(83.54±54.78)d；腦梗死14例，腦出血10例。③觀察2組24例，男12例，女12例；年齡(60.82±15.98)歲；病程(82.44±53.68)d；腦梗死12例，腦出血12例。3組患者一般資料比較差異無統計學意義。

1.2 方法 3組患者均給予常規康復治療，每日1次，每周6次，共治療4周。觀察1組給予AFO治療，觀察2組在AFO治療的同時予以FES治療。①AFO治療：踝足矯形器采用我科自行制作的靜態式踝足矯形器(對患肢石膏取形后灌型，后用PP板制作，同時在踝關節安裝固定帶，在骨突部位添加輔助墊等)，每天訓練40min，每周6次。②FES治療：FES儀器選擇GYKF-I型步態訓練矯正儀器，佩戴時患側下肢屈曲90°，酒精皮膚擦拭，將正電極貼置于患肢脛前肌肌腹處，負電極貼置于腓骨小頭外下方1cm處，放置方向一般沿腓總神經深支走形放置。開啟電源并依據患者的反應調整刺激參數，刺激強度以能產生明顯的肌肉動作且患者耐受為宜，在AFO穿戴訓練的同時予以治療性訓練。

1.3 評定標準 ①Brunnstrom運動功能評價(Recovery stage of Brunnstrom，RSB)：采用偏癱六分期理論(I～VI期)，分別對應記為1～6分，分值越高下肢運動功能越好。②下肢Fugl-Meyer運動功能評分(Fugl-Meyer motor assessment，FMA)：共17項34分，分值越高下肢運動功能越好。③步行能力采用Holden步行能力測試(Functional ambulation classification, FAC)：共分為6級，分別對應記分為0～5分，0級是沒有步行能力記0分，5級是可獨立步行記5分。④10m步行時間評定(10m walking test，10mWT)：記錄前10m步行所耗費的時間。分別于治療前及治療4周后進行以上評定，所有評定均有同一康復醫師完成。

2 結果

治療4周后，3組患者的FMA、FAC及RSB評分較治療前均有不同程度的提高(均P<0.05)；且觀察2組各項評分均高于對照組(均P<0.05)，觀察2組的FMA評分更高于觀察1組(P<0.05)，FAC及RSB評分，觀察2組與觀察1組之間比較差異無統計學意義。治療后，3組患者的10mWT時間均較治療前明顯縮短(均P<0.05)，且觀察1組和觀察2組較對照組下降更明顯(均P<0.05)，觀察2組更低于觀察1組(P<0.05)。見表1。

組別時間FMA(分)FAC(分)RSB(分)10mWT(s)對照組治療前18.87±0.612.31±0.522.52±0.6853.37±10.52(n=24)治療后20.28±1.65a2.95±0.43a3.16±0.26a43.57±4.72a觀察1組治療前19.00±0.412.29±0.552.54±0.6653.58±10.03(n=24)治療后21.38±1.95a3.45±0.53ab3.36±0.42ab37.67±0.63ab觀察2組治療前19.04±0.432.33±0.562.58±0.6552.96±11.40(n=24)治療后23.67±1.90abc3.67±0.56ab4.00±0.42ab23.08±5.08abc

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05；與觀察1組比較，cP<0.05

3 討論

腦卒中患者通常難以完成協調、安全而流暢的步行運動。相關研究表明步行能力的高低與生活質量的高低呈正相關性[6-7]，因此對卒中患者下肢運動功能的恢復有著重要的價值和意義。

AFO臨床上常被用于腦卒中下肢運動功能的康復治療。翁長水等[8]研究證實AFO可以提高偏癱患者步行速度和步行效率，改善患者的步行能力。Momosaki等[9]對腦卒中患者進行康復效果隨訪觀察，應用AFO治療的患者在功能獨立性方面較沒有使用AFO治療的患者，下肢相關功能改善更加顯著。本研究中采用我科自行裝配并制作的踝足矯形器，在相關部位進行優化處理，如在骨突部位添加輔助墊，預防骨突部位收到壓迫，增強了患者穿戴的舒適性；在踝關節處安裝固定帶，有效地增強踝關節穩定性，這些個性化矯形器制作的優點亦是本研究旨在臨床推廣的目的之一。通過治療前后對比研究發現，踝足矯形器可有效的改善下肢的運動功能，其能有效地縮短10m步行所耗時間及提高下肢步行能力，為踝足矯形器的臨床應用提供了更多的循證醫學數據。

FES是指利用一定強度的低頻脈沖電流，通過預先設定的刺激參數、刺激程序來刺激神經、肌肉，誘發肌肉產生動作，或者模擬正常化自主運動，達到促進患者肢體功能恢復的一種治療方法。Tan等[10]對58例腦卒中恢復期患者使用FES治療研究證實了基于正常行走模式的FES對腦卒中恢復期患者下肢的行走功能有明顯的改善作用。Xu等[11]通過對21例缺血性卒中患者給予四通道功能性電刺激研究發現其在步速、步頻、步長等方面均有較好的改善作用。Awad等[12]對50例的腦卒中患者進行為期3個月偏癱側下肢FES治療研究發現，其能有效地減少能量消耗，提高步行速度，增長6min步行距離。本研究也證實了FES對卒中后下肢運動功能恢復治療有效。其可能的治療機制為：神經康復的理論基礎為中樞神經系統的可塑性，豐富的康復訓練刺激以及運動再學習可以使神經源系統發生改變，促進腦損傷的修復及神經功能的再次重塑；FES治療通過刺激患足的腓總神經支配區的腓骨長短肌及脛前肌，讓其產生外翻和背屈的動作，從而有效的糾正下肢異常模式；治療過程中，患肢以特定任務為導向重復性運動，模擬正常的步行運動方式，增強感覺沖動傳人，提高運動的協調性及平衡性，并將這些信息反饋給予大腦神經中樞，加速血管側支循環的形成，從而進一步增強大腦神經中樞的重塑。

FES及AFO作為在臨床上治療腦卒中下肢運動功能障礙的常見方法，但日前鮮有對二者進行聯合治療研究的臨床觀察，本文采用聯合治療觀察，是本文的創新點。本臨床研究結果顯示，經一定時間治療后，3組患者各項評分均有改善，說明常規康復治療可有效提高腦卒中患者的運動功能；通過對比研究可有效證明AFO對卒中后偏癱下肢運動功能恢復的療效肯定；就觀察組之間相比較，在下肢FMA及10mWT比較方面，觀察2組較觀察1組治療效果更明顯，其原因可能如下：觀察2組在AFO治療的同時增加了FES治療，其康復訓練模式更加豐富，而且是以特定任務為導向的活動，在步行運動中模擬正常的步行，有效地縮短步行周期的時間，從而更加有效地提高下肢運動功能及步行能力。這與相關研究所證實的豐富康復訓練環境及模式均能使神經源結構發生變化，促進腦損傷后神經功能的重塑是相吻合的[13]。本研究還發現，經過為期4周的治療后，觀察組患者之間相比較，在Bruunstrom運動分期及下肢FAC的比較中差異無統計學意義，其可能原因如下：臨床觀察時間尚短，兩組患者尚不足以表現出此方面的差異性，其可能是一個循序漸進的過程，日后可進一步觀察論證兩種治療方式在改善下肢RSB分期FAC方面是否存在差異性，以便能夠更好地指導于臨床。

本研究結果顯示，常規康復治療可有效改善卒中患者的下肢運動功能，踝足矯形器的作用值得肯定，聯合功能性電刺激治療作用更加顯著。總之，多樣化的康復訓練模式及手段是康復效果的重要保證，值得臨床推廣。本研究也存在一定的局限性，就是觀察時間尚短、臨床病例樣本量較小、且缺乏后期隨訪，其遠期療效及比較有待進一步觀察論證。