懸吊運動訓練對恢復期腦卒中患者上肢功能的影響

孫增鑫，閆彥寧，趙振彪，陳蘇英，袁野，劉婧斐

腦卒中是導致公共健康和殘疾的顯著危險因素。2013年一項關于我國31個省份的腦卒中流行病學調查顯示，腦卒中的患病率、發病率和死亡率分別為1114.8/10萬、246.8/10萬、114.8/(10萬/年)[1]。腦卒中的致殘率很高，但絕大多數患者經過康復訓練可以恢復步行功能，而上肢功能往往恢復較差，有研究結果顯示腦卒中后6個月仍有30%～66%的患者無法恢復上肢功能[2]。單側手的功能占全身功能的27%[3]，上肢和手功能的恢復關系到患者生活自理的程度。

懸吊運動訓練(sling exercise therapy, SET)是以骨骼肌疾病得到持久改善為目的的主動治療方式，集診斷和治療于一體，其核心內容是神經肌肉的強化和再訓練[4]。近年來開始應用于腦卒中康復治療并取得了較好的效果。有研究表明，懸吊運動訓練對腦卒中偏癱患者的軀干功能、下肢功能、平衡功能的改善效果明顯[5-7]，但上肢功能方面相關研究較少。本研究擬探討懸吊運動訓練在腦卒中患者上肢功能恢復中的應用效果，以期為臨床康復治療提供新的訓練手段。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年6月～2017年12月河北省人民醫院康復醫學科就診的腦卒中患者32例。入選標準：符合第四屆全國腦血管病會議通過的腦卒中的診斷標準[8]；首次發病，單側單病灶，病程在1～6個月；無認知障礙，能理解運動指令并配合治療；無嚴重的內臟疾病和運動禁忌癥；年齡18～60歲；上肢功能Brunnstrom分級III級及以上；可以堅持完成治療并簽署知情同意書者。所有入選患者隨機分為觀察組和對照組各16例，2組一般資料比較差異無統計學意義。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法 2組患者均接受常規偏癱上肢康復訓練，對照組60min/次，每日1次；觀察組采用與對照組相同的訓練內容進行訓練，時間調整為40min/次，每日1次，在此基礎上增加懸吊運動訓練20min/次，每日1次，總訓練時間60min/次，每日1次。2組患者訓練均為5d/周，共4周。①常規偏癱上肢康復訓練：主要包括軀干和上肢的關鍵點控制和運動控制訓練、上肢的作業治療等。②懸吊運動訓練：使用懸吊訓練系統X5(北京君德醫療設備有限公司生產)進行懸吊運動訓練，內容包括核心穩定訓練和上肢閉鏈訓練。動作一：仰臥位肩關節外展。患者仰臥位，肩部正對著懸吊裝置下方，手臂平行置于身體兩側，吊帶置于兩側肘關節上緣，肩關節輕度屈曲；中分帶使用彈性繩支撐于頭部；胸部、骨盆處使用寬帶彈性繩；伸直髖關節、肘關節，把雙側手臂同時向下壓吊帶抬高身體離開床面并保持，手臂向頭部方向水平移動，在外展90°時外旋肩關節，之后繼續外展，盡可能的把手臂向頭部方向移動；動作二：跪位肩部前屈。患者跪于懸吊點正下方，雙膝部與肩同寬、屈肘90°，吊帶置于前臂近肘關節處，腹部使用寬帶彈性繩；保持肘關節屈曲，身體前傾直到肩屈曲至90°，把身體的重量都放到雙肘。治療師對患側肩關節和腕關節進行保護，引導和輔助患者按要求完成動作；動作三：背部旋轉運動訓練。患者坐于懸吊裝置下，寬吊帶置于患者胸前，雙肘關節屈曲90°雙手抱肘置于吊帶上；患者身體前傾，扭動上身完成背部旋轉；動作四：仰臥位骨盆上抬訓練。患者仰臥位，雙手置于身體兩側，非彈性繩置于雙下肢膝關節或者踝關節處，必要時臀部采用彈性繩進行減重支持，患者抬起臀部并保持。以上每個動作保持10～30s，每個動作做5組，組間休息30s。懸吊運動訓練過程中通過改變升降床的高度和使用彈力帶來調節訓練難度，循序漸進；在訓練過程中，治療師可適當引導和輔助以使患者能完成規定動作。

1.3 評定標準 所有評定均由同一位不參與治療的康復治療師于治療前和治療4周后進行。①簡易Fugl-Meyer運動功能評定量表上肢部分(Fugl-Meyer Assessment Upper Extremity, FMA-UE )：包括上肢的反射活動、上肢屈伸肌共同運動、上肢分離運動以及腕關節和手指的運動。共33個項目，每個項目0～2分，總分為66分。得分越高提示患者上肢功能越好。②Barthel指數(Barthel index，BI)：用于評定患者的日常生活活動能力，共10個項目，總分為100分，得分越高提示患者的獨立性越好，依賴性越少。

2 結果

治療4周后，2組FMA-UE、BI評分與治療前比較均明顯提高(P<0.05)，且觀察組兩項評分更高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組治療前后FMA-UE、BI評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

3 討論

腦卒中患者上肢和手功能康復一直是臨床康復治療中的難點，且上肢和手功能的恢復直接影響患者自理的程度[9]。目前，關于腦卒中患者上肢運動功能恢復的研究主要集中在強制性使用運動療法、鏡像治療、運動想象、雙上肢訓練等[10]。袁劍等[11]強調了力量訓練對腦卒中患者上肢及手指功能恢復的重要性,并認為力量訓練可有效提高患者生活質量,且有助于緩解卒中后抑郁。Bobath的理論觀點認為腦卒中患者的康復治療一定要注重軀干和骨盆的控制訓練，對腦卒中患者早期進行軀干訓練，可以誘發軀干在各種運動方式下的穩定性和控制能力，促進興奮向遠端傳導，抑制肢體代償及多余動作的出現[12]。人體運動控制的核心部位主要在肩關節以下、髖關節以上包括骨盆、胸廓、髖關節和整個脊柱在內的區域。核心穩定肌訓練是以穩定人體核心部位、傳遞上下肢力量為主要目的的運動控制訓練[13]。

已有的研究結果認為懸吊運動訓練在下肢運動功能和平衡功能中具有積極的作用[14-17]。目前國內多位學者采用懸吊運動訓練方法對腦卒中患者進行核心穩定性訓練，研究結果表明核心穩定性訓練可以改善偏癱患者下肢功能，改善平衡和步行能力[14]。Jin等[15]的研究也得出了相同的結論，認為懸吊運動訓練可以提高腦卒中患者軀干肌肌力。Chen等[16]對懸吊運動訓練在腦卒中患者平衡能力方面的研究進行Meta分析得出結論，懸吊運動訓練與傳統訓練方法相比在改善腦卒中患者平衡能力、日常生活活動能力以及運動控制能力方面具有優勢。Lee[17]的研究也肯定了懸吊運動訓練在恢復期腦卒中患者的姿勢穩定中的作用。

上肢的隨意運動需要近端穩定性提供支持，即核心肌群和肩關節的穩定是上肢運動功能的基礎。故提高腦卒中患者后肩胛帶的穩定與協調有利于上肢運動功能的恢復。閉鏈運動(closed kinetic chain，CKC)指肢體遠端固定而近端關節活動的運動。在閉鏈運動中遠端關節固定支撐可對關節及其周圍組織的機械性感受器產生較強刺激，增加肢體本體感受器對壓力與負荷信息傳導的敏感度，加強神經肌肉控制能力[18]。林奕等[19]采用床上俯臥位雙肘屈曲支撐固定于床面→雙肘支撐于Disks平衡墊→雙手支撐固定于床面→雙手支撐于Disks平衡墊進行漸進性閉鏈運動訓練，研究結果顯示閉鏈運動訓練可有效改善腦卒中偏癱患者的上肢運動功能及使用能力。本研究中觀察組在常規偏癱上肢康復訓練的基礎上增加懸吊運動訓練，內容包括核心肌群的穩定性訓練和雙上肢的閉鏈運動訓練，設計了4個訓練動作，動作一主要用以訓練肩袖相關的肌群(岡下肌、小圓肌上臂后伸、岡上肌上臂外展和肩胛下肌上臂內收)；動作二主要訓練肩部后伸的相關肌群，即肩胛骨內收和下回旋的肌肉的斜方肌和菱形肌，肩胛骨后伸的岡下肌和小圓肌，同時還涉及核心穩定；動作三和動作四主要是訓練腰、骨盆和髖關節的穩定性。本研究結果顯示，經過4周的治療，兩組患者FMA-UE和BI評分均較治療前有明顯提高，但結合懸吊運動訓練組在FMA-UE和BI改善方面更加明顯，提示懸吊運動訓練結合常規偏癱上肢康復訓練可以通過提高偏癱患者的核心控制能力，改善上肢近端的控制能力，進而促進上肢運動功能的改善。由于本研究樣本量較小，后續仍需大樣本、多中心的研究進行驗證。