關節松動訓練聯合體外沖擊波靶點治療肩關節周圍炎的療效分析

吳國林，季向榮，黃洪斌，陳紅衛，陳超麗，林忠凱，方斌，葛金花，趙長虹

肩關節周圍炎是骨科常見的多發病，傳統醫學認為該病屬中醫“筋痹”范疇，它所導致的肩關節疼痛、關節功能受限，已嚴重影響患者的生活質量。傳統治療該病的方法多種多樣，但其臨床起效相對緩慢。體外沖擊波(extracorporeal shock wave therapy,ESWT)是一種安全、非侵入性的治療模式，能有效改善骨肌系統中肌腱和韌帶疾病的疼痛。根據臨床權威文獻報道，ESWT已被廣泛應用于骨科諸多臨床疾病，臨床實用性較好[1]。但利用其在肩關節周圍炎患者中治療的臨床報道相對較少，本研究采用關節松動訓練聯合ESWT靶點治療肩關節周圍炎患者，取得了較好的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年1月～2017年6月在本院治療的肩關節周圍炎患者44例，入選標準：參照國家衛生和計劃生育委員會“十二五”規劃教材《康復醫學》第5版肩關節周圍炎的診斷標準[2]，符合肩關節周圍炎診斷標準；年齡45～70歲；近4周患肩關節炎未經過相關治療；不伴嚴重心腦血管和腎臟系統疾病；不伴凝血功能障礙性疾病；未安裝心臟起搏器者；志愿參加受試，能配合治療和觀察，均簽署治療知情同意書。排除標準：有精神障礙疾病的患者；治療過程中出現嚴重不良反應，如局部皮膚損害等；肩關節合并其他疾病者；有心腦血管疾病未經正規治療的；妊娠期婦女；近4～6周內服用抗凝藥物者。44例按照隨機數字表法分為2組。①觀察組23例：男9例，女14例；年齡(54.13±6.61)歲；病程(10.61±2.74)個月。②對照組21例：男8例，女13例；年齡(53.86±6.37)歲；病程(10.48±2.84)個月。2組一般資料比較差異無統計學意義。

1.2 方法 2組均給予關節松動訓練治療[2～3]：患者取仰臥位，上肢處于休息位，肩外展約50°并內旋，前臂中立位，分離牽引，長軸牽引，向頭側滑動，前屈向足側滑動，外展向足側滑動，前后向滑動，后前向滑動，外展擺動，側方滑動，水平內收擺動，后向前轉動，內旋擺動，外旋擺動。此外，需依據不同患者關節功能障礙情況酌情治療盂肱關節、胸鎖關節、肩鎖關節、肩胛胸壁關節。盡量讓患者在無痛或微痛情況下進行，每天治療1次，每次治療總時間15～20min，治療10d為1個療程，共治療2個療程。操作中手法宜輕柔有序，注意觀察患者表情適時調整治療強度，盡量讓患者感覺舒適和無痛苦。觀察組在上述治療同時聯合放射式ESWT治療(產地：瑞士；型號：MASTERPULS MP50)。參照患者X線片與體表特征位置，以及關節活動疼痛加劇和/或受限區域點，根據利用患者生物反饋法和肌肉扳機點進行定位和標記，確定肩關節疼痛靶點和區域靶點治療部位。將耦合劑涂抹在需治療區域，沖擊波治療以靶點為中心，沿著肌肉的走行先對痙攣的區域進行往返震動，再將沖擊波治療的焦點聚焦在靶點處。沖擊波的參數設定為：壓力1.6～2.4Bar，頻率10～14Hz，沖擊次數1200～2400次。每周治療1次，4次為1個療程，共治療1個療程。

1.3 評定標準 ①于治療前及治療7、14、21和28d后，采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale/Score，VAS)對患者肩關節的疼痛的程度進行評定[3]。在白紙上畫一條10cm長的粗直線，在線的一端寫上“無痛”，另一端寫上“最劇烈的疼痛”，讓患者根據自己所感受的疼痛程度，在直線上做一記號并測量其至起點的距離長度，測量值即疼痛的量。②采用Constant肩關節評分系統(Constant-Mudeyscore,CMS)對患者治療前和治療后28d的關節功能進行評分[2，4]，滿分為100分，分別由疼痛(15分)，肌力(25分)，功能活動(20分)及肩關節活動度(40分)4個子量表組成。③參照關節活動度(range of motion,ROM)[3]評定標準對患肩關節治療前和治療后28d的活動范圍進行評定，其中包括測量肩關節的前屈、后伸、外展的活動角度。

2 結果

2組患者治療前與治療后不同時間點的VAS評分比較，差異有統計學意義(均P<0.05)；2組間治療后7d及14d比較，觀察組的VAS評分均低于對照組，但差異無統計學意義；治療后21和28d，觀察組VAS評分明顯低于對照組(均P<0.05)，見表1。

治療28d后，觀察組與對照組CMS評分及ROM均高于治療前(均P<0.05)，且觀察組更高于對照組(均P<0.05)，見表2，3。

表1 2組治療前后各時間點VAS評分比較 分,

與治療前比較，aP<0.05；與對照組同時段比較，bP<0.05

表2 2組治療前后CMS評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

組別n時間前屈后伸外展觀察組21治療前76.35±15.9522.43±3.9171.52±15.13治療后127.61±18.13ab39.30±6.23ab93.43±17.02ab對照組23治療前76.76±16.5222.62±4.0671.67±15.70治療后117.14±10.71a33.57±4.63a81.33±18.06a

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

3 討論

肩關節周圍炎的發病與網球肘、跟腱炎等有相類似的病理機制，主要是由于慢性損傷導致周圍組織、肌腱引起非特異的炎性反應，但其確切的發病機理目前尚無定論。臨床中ESWT已被廣泛應用于骨科諸多疾患，是一種非侵入性治療肌肉骨關節疼痛的技術。學者們普遍認為沖擊波治療機制是利用能量轉換及傳導原理，造成不同密度組織之間產生能量梯度差及扭拉力，如關節骨、關節囊、韌帶及肌腱等，分離關節周圍粘連軟組織，解除攣縮；同時使微循環加速，改善局部組織血液循環，減輕無菌性炎癥反應，并對痛覺神經感受器進行過度刺激，使其后續向心性沖動無法傳遞，最終達到緩解疼痛、松解粘連[5-6]。最新研究表明，低能ESWT可以上調血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)及其受體的表達，可以增強VEGF對神經的保護作用，減少對神經組織的繼發性損傷，改善脊髓損傷后運動功能的恢復[7]。動物實驗證實，低強度、小劑量沖擊波具有增強局部一氧化氮(nitric oxide, NO)等介質表達，促進干細胞聚集和生長因子釋放，減輕炎癥，改善循環，封閉神經末梢感受器，促進組織修復等作用[8]。同時，ESWT還能夠一定程度上損傷疼痛感受器，阻斷疼痛信號向中樞神經系統的傳遞；刺激細胞合成、釋放抑制疼痛的化學遞質，抑制疼痛信號的產生和傳遞；ESWT可緩解患處鈣質沉積，減輕水腫，改善局部營養物質的供應，加快血管生成，刺激損傷部位修復，從而達到治療的效果[9]。

ESWT在治療骨關節疾患療效基本確定，但其作用機制和治療方案仍不明確，且在治療肩關節周圍炎方面尚未在臨床中推廣應用。通過聚焦狀與放散狀沖擊波治療骨骼肌肉系統疾病，研究表明放散狀沖擊波的治療效果顯效快，但遠期療效與聚焦狀沖擊波的療效無明顯差異[10]。多數研究提示高強度、高劑量ESWT可能對組織產生破壞作用，ESWT治療強度應在0.3mJ/mm2以下，單點劑量2000次以下，治療6h內避免劇烈活動，2次治療間隔視局部組織反應情況而定，一般不小于24h[11]。關于ESWT對于關節軟骨的保護作用的相關文獻查閱均為低能量的沖擊波，能流密度低于0.3mJ/mm2[12]。Cassar等[13]發現低能量ESWT (0.09mJ/mm2，14kV)能夠提高患者血流灌注，減輕臨床癥狀，提高患者的運動耐力，是一種安全、無創的治療方式。ESWT對皮膚、脂肪、肌肉、結締組織損傷較小，但肺組織非常容易被損傷，治療肩部疾患，應保護肺部[5]。有關ESWT治療關節炎的資料仍缺乏臨床前瞻性研究，至今ESWT治療該疾患的具體能量參數還有待研究。筆者選擇的放射式ESWT是低能量的，其產生的沖擊波能量流密度控制在0.16mJ/mm2以下，對靶向治療的組織細胞器損傷小，在使用過程中均未發現患者有不適情況。Chang等[14]進行Meta分析顯示，放射性沖擊波在治療成功率或疼痛緩解程度方面是最好的，其中Meta回歸分析顯示，聚焦沖擊波的治療成功率與強度無關，而能量流量密度越高可能會有減少疼痛評分的趨勢。同時，ESWT還存在治療的時間依賴性和累計效應[15-16]。由于ESWT治療療效缺乏常規實驗和影像依據，因此臨床診治中尚無評價療效的客觀指標，現臨床中普遍使用的是VAS評分、CMS評分、ROM變化等[17-20]。筆者發現在治療7、14、21和28d后，觀察組的VAS評分均逐漸減少且低于對照組，同時在治療后21和28天后2組間比較差異有統計學意義，該研究也說明ESWT具有時間依賴和累計疊加的效應。

本研究也發現單純關節松動訓練組與觀察組相比早期療效接近，但在治療中筆者發現觀察組的CMS評分、肩關節ROM改善明顯，尤其是治療21d后的VAS評分指標，2組間比較有顯著性差異，這與關節松動和沖擊波治療的協同作用有關。兩者共同治療不僅能使肩周粘連松解更充分，更增進患肩功能活動范圍的改變。此外，沖擊波的即時止痛與持續累計效應，能使患者更好的緩解疼痛和接受治療；還可以刺激或促進受累組織修復，增加肩關節活動穩定性有關。現今已有相當多的患者接受了該無創的治療手段，但該治療對肩關節周圍炎的機制還存有異議。本研究雖未將內旋、外旋納入臨床觀察，治療中兩組間比較也無顯著性差異，但治療中筆者發現觀察組的內、外旋活動改善均優于對照組，這與部分文獻報道所述的可能有所異同，究其緣由這可能與本組肩關節功能受限明顯，以及治療參數和治療靶點等因素有關。同時，筆者也發現少數患者治療后關節活動時存有臨時短暫性疼痛，這可能與關節周圍組織慢性纖維化退變有關。考慮到患者治療的療效和療程，在遵循知情自愿的原則下，筆者綜合上述因素通過額外增加治療靶點和追加療程，治療后患者關節ROM、短暫疼痛均有不同程度的改善。最后患者治療后的總體反饋意見顯示，治療后肩關節疼痛和功能活動均有改善明顯，絕大多數患者愿意接受沖擊波治療，并且該治療更省時、方便、有效。

ESWT靶點治療肩關節周圍炎臨床療效確切，這是多種生物因素綜合作用的結果，治療中聯合關節松動術能充分發揮兩者的協同效應，能較好地改善關節活動范圍。目前ESWT系統治療肩關節周圍炎的研究較少，多種方式聯合治療的遠期療效有待觀察，還需進一步深入的研究其治療方案，特別是重要的治療參數設置，如脈沖頻率、能流密度、穿透深度、治療次數、治療間隔等，還需要大樣本的隨機對照臨床試驗去探索。