肌內效貼結合肩部強化訓練對腦卒中后偏癱痙攣期患者肩痛的影響

李威，李丹，趙宜蓮，章榮，胥慧敏，周蜜娟，曾祥斌，牟楊

偏癱肩痛是腦卒中患者康復過程中最常見的并發癥之一，常發生于腦卒中后1～3個月，發生率高達70%[1]。通常表現為活動肩關節時出現肩痛，甚至于靜息狀態下自發肩痛，這嚴重影響了患者的康復訓練和休息，并對患者的上肢運動功能及日常生活活動能力的恢復造成不良影響，影響患者的心理狀態，進而延長患者的住院時間，并且還增加患者的痛苦和嚴重影響患者的全面康復和生存質量[2]。目前，國內外關于腦卒中偏癱肩痛的治療方法在不斷地更新和改進之中[3-4]，且使用單一治療效果往往不佳[5]。本研究旨在探討肌內效貼結合肩部強化訓練對腦卒中后偏癱痙攣期患者肩痛的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年10月～2017年6月在我院康復科住院的腦卒中患者，診斷符合中華醫學會第四屆腦血管病學術會議制定的診斷標準[6]，第一診斷為一側肢體偏癱的初發腦卒中(腦梗死或腦出血)患者，經CT或MRI證實，主訴有不同程度的患側肩關節疼痛，并已自愿簽署知情同意書。入選標準：年齡40～75歲，病程0.5～3個月；肱二頭肌改良Ashworth分級≥1級且<3級；患者生命體征平穩，意識清楚，無嚴重的認知障礙，能理解簡單的指令并遵照執行；無嚴重心臟、肝、腎和肺等臟器疾病，無視覺障礙的患者。排除標準：因肩周炎、頸椎病、肩袖損傷、丘腦病變或心肌梗死等因素所致的肩痛患者；并發嚴重心、肺、腎、肝及感染等疾病、嚴重的全身性疾病或惡性腫瘤等疾病，影響康復訓練者；康復訓練不配合的患者。剔除和脫落標準：未按研究方案治療和中途放棄者；發生肌內效貼過敏反應或其他不良事件并導致不能完成治療者。將符合入選條件的70例患者隨機分為2組各35例，研究過程中共有3例患者脫落，其中觀察組1例因發生肌內效貼過敏反應而退出，對照組2例因家屬中途未按研究方案治療而退出。2組性別、年齡、病程、病變性質及病變側基本情況無統計學差異，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法 對照組采用常規治療結合肩部強化訓練，其中常規治療包括常規藥物治療和常規康復訓練，觀察組在對照組的基礎上加用肌內效貼進行治療。

1.2.1 常規康復訓練：根據病人的功能評定結果，循序漸進地進行康復訓練[7]：①良肢位擺放：包括患側臥位、健側臥位和仰臥位，此三種體位應每2個小時調整1次；②運動療法：以神經促通技術為指導，綜合應用Bobath、PNF技術、Rood技術以及運動再學習等治療方法，主要包括改善上肢異常肌張力、矯正上肢異常運動模式、誘發上肢分離運動、提高上肢各關節運動控制及上肢各關節的主被動訓練等，并隨著上肢粗大運動功能的提高，為上肢精細運動的恢復做準備。每次40min，每天1次，每周5d，共4周；③作業治療：利用滾筒、木釘板、磨砂板等訓練上肢屈伸功能和手的抓握功能，此外還需盡可能練習入廁、穿衣、進食及洗漱等各項日常生活活動技能，且在訓練中，要求家屬盡可能參與訓練，并鼓勵患者盡量主動或在健手幫助下運動患側上肢。每次40min，每天1次，每周5d，共4周；④肩部強化訓練[8-9]：a.患者取坐位，囑患者患側肩胛骨做主動聳肩和前推動作，治療師一手夾在肩胛下角處，以便矯正肩胛內縮、下旋，一手適當給與相反方向阻力，以誘發患側肩胛骨做向上、前伸、外旋運動；b.患者取坐位，治療師一手放于患側肩胛下角處，一手放于肩關節前部，并兩手緩緩擠壓肩胛胸壁關節，使之肩胛骨向上或向外牽伸15s以上，直至感覺肩胛骨周圍痙攣肌肉肌張力降低；c.患者取坐位，伸直患側肘關節，外旋上臂，肩關節盡量外展90°，牽伸胸大肌，并且快速拍打岡上肌、肱三頭肌、三角肌中群和后群等肌肉；d.患者取坐位，囑患者雙手做Bobath握手，伸直雙側肘關節，并使雙上肢前屈、上舉，治療師給與適當阻力。以上動作根據患者功能情況，以不引起患側肩痛加劇為宜，每次40min，每天1次，每周5d，共4周。

1.2.2 肌內效貼：采用5cm寬的膚色肌內效貼(國食藥械許字2010第1640045號，生產批號為20120105)，研究過程中使用同一批次的肌內效貼。貼扎方法[10-11]：①減輕疼痛貼布：患者坐位，患肩自然下垂，上臂內旋且屈肘90°，健手托住患手和患側前臂。采用X形貼布(自然拉力)，錨固定于患側肩部疼痛點，尾向兩端延展；②胸大肌放松貼布：患者仰臥位，患側肩外展90°，肘伸直，手掌向上。采用爪形貼布(自然拉力，將貼布裁剪成三等分)，將爪形貼布錨固定于患側肱骨大結節嵴處，三條尾分別沿胸大肌上部、中部和下部呈扇形延展；③肱二頭肌放松貼布：患者仰臥位，患側肩外展30°，肘伸直，手掌向上。采用Y形貼布(自然拉力)，錨固定于患側橈骨粗隆處，尾沿肱二頭肌長頭和短頭延展，分別止于盂上結節處和喙突處；④肩關節矯正貼布：患者坐位，患側肩外展45°，屈肘90°。采用I形貼布(自然拉力)，錨固定于患側肩胛骨上角內側處，尾從肩胛上角內側沿肩峰上方，向前包繞肩關節，并螺旋向患肢遠端環繞，延展于上臂中下段；⑤前鋸肌促進貼法：患者站立位，患側手臂上舉，身體向貼扎對側旋轉，貼扎時應做深吸氣。采用I形貼布(自然拉力)，將3條I形貼布錨分別固定于患側胸廓側壁第5、6、7、8肋骨處，尾分別沿前鋸肌下部肌束走向延展至肩胛骨下角內側緣處，此3條I形貼布呈部分疊加狀。以上5種貼布同時使用，并按順序貼扎，每2天1次，6d為1個療程，療程期間休息1d，共治療4周。

1.3 評定標準 于治療前和治療4周時分別進行評定。①疼痛程度評定：采用視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)，以0～10范圍的數字表示肩痛程度，0表示無痛，10表示最劇烈的疼痛，得分越低，疼痛程度越輕。②上肢運動功能評定：采用Fugl-Meyer運動功能評定量表中的上肢部分(Fugl-Meyer motor assessment scale, FMA)評定上肢運動功能，其中包括33個小項，最高66分，得分越高，上肢運動功能越好。③ADL能力：采用改良Barthel指數(modified Barthel index, MBI)[12]評分評定，共10項，最高100分，得分越高，ADL能力越強。

2 結果

治療4周后，2組患者VAS評分較治療前顯著降低(均P<0.01)，且觀察組更低于對照組(P<0.01)；2組患者FMA和MBI評分均顯著高于治療前(均P<0.01)，且觀察組更高于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后VAS，FMA,MBI評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

3 討論

研究顯示，偏癱肩痛發生的原因與肌肉痙攣、肌肉松弛、肩關節半脫位、肩關節誤用綜合征、粘連性關節囊炎和周圍神經損傷等因素有關，但發病機制目前仍不明確[13-14]。在腦卒中患側上肢痙攣期時，肩關節周圍肌肉痙攣被認為是導致肩痛的重要原因之一[15]。近年來，對于腦卒中偏癱肩痛的報道主要集中在藥物治療、運動療法、針灸和理療等[4,16]。

當患側上肢處于痙攣期時，上肢屈肌痙攣模式占優勢，肩胛骨及其肩關節周圍肌肉肌張力異常和不平衡，這會導致肩胛骨下旋、內收、下沉和后縮(主要是前鋸肌無力和胸小肌痙攣)，肱骨內收、內旋(主要是肩胛下肌和胸大肌痙攣)和肩胛骨旋轉延遲(主要是肱骨周圍肌肉肌張力和肩胛骨周圍肌肉肌張力不相同所致)，這破壞了肩關節外展和前屈所需的肩肱節律，阻礙了肱骨頭在關節盂內的下移運動。當患側肩外展或前屈時，這會使肩峰和肱骨頭之間的軟組織受到機械性擠壓，同時，由于患側肱骨內旋，當完全外展上肢時，肱骨大結節會被喙肩弓阻擋，導致喙肩弓損傷。這些磨擦和壓迫，刺激了軟組織中高度密集的神經感受器，此時更容易致偏癱肩痛[17-18]。故此，肩胛骨的旋轉障礙、肱骨外旋障礙和肩胛骨旋轉延遲是偏癱痙攣期患者肩痛的主要原因，有必要對其進行特別處理。此外，當痙攣期偏癱肩痛形成后，因患者心理抗拒等原因，在運動時導致肩關節周圍肌肉過度緊張和上肢姿勢進一步異常，這會使肩周軟組織遭到二次損傷，從而形成惡性循環[19]。

本研究結果顯示，應用肌內效貼結合肩部強化訓練治療腦卒中偏癱痙攣期患者肩痛4周后，患側肩關節疼痛、運動功能及日常生活活動能力均較治療前及對照組明顯好轉。肌內效貼作為一種在運動損傷中較常用到的治療方法，具有良好的伸縮性、防水性、透氣性和低致敏性等特性，通過貼布的黏彈性和持續性力學牽拉，起到減輕疼痛、支持軟組織、放松軟組織、降低肌痙攣、減輕水腫、穩定關節和增強感覺輸入等作用[20]。肌內效貼結合肩部強化訓練治療偏癱痙攣期患者肩痛的機制：①應用X型貼布能減少局部痛點疼痛刺激物堆積和改善錨點位置的血液循環[21]，起到止痛的效果；②應用Y型貼布降低肱二頭肌肌張力，能改善患側肩關節和肘關節異常的屈曲模式，增強肩關節和肘關節的靈活性，促使肱骨頭在關節盂內充分活動，從而改善肩肘關節活動度；③應用爪型貼布降低胸大肌肌張力和I型貼布螺旋貼法改善肱骨外旋障礙，這都能改善肱骨內收、內旋，矯正患側肩關節的解剖位置，降低肩峰撞擊風險和減輕喙肩韌帶的損傷，緩解肩痛；④應用I型貼布促進前鋸肌下部肌束收縮，能改善患側“翼狀肩”[22]，改善肩胛骨的旋轉障礙，促進患側肩胛骨上提和外旋，改善肩肱節律；⑤肌內效貼的特殊材質能夠很好地刺激患側肩關節和上臂的皮膚感受器[23]，使大腦能夠持續接受皮膚感受器的觸覺輸入。根據閘門控制學說(Gate Control Theory)[11]，由于觸覺傳入神經Aβ纖維的直徑大于痛覺傳入神經Aδ和C纖維，在傳入信息的速度上也較快，故應用肌內效貼后經過觸覺傳入神經Aβ纖維所增加的觸覺輸入能促使脊髓中的SG細胞抑制由痛覺傳入神經Aδ和C纖維的感覺輸入，抑制痛覺信息向中樞傳遞，使疼痛得到緩解[24-25]；⑥研究表明[26]，肌內效貼的壓力和拉力能夠刺激皮膚感受器和肩關節的本體感受器，改善肩關節的運動覺和位置覺，恢復偏癱肩關節的運動控制，從而提高患側肩關節及其上肢運動功能；⑦本研究所應用的肩部強化訓練，主要是通過牽伸來降低導致患側肩胛骨下旋、內收、下沉的肌肉肌張力和擠壓肩胛胸壁關節，矯正肩胛骨的旋轉障礙，以使肩關節在前屈和外展時恢復肩胛骨外旋、向上和前伸動作，恢復肩肱節律[9]，并且通過外旋上臂牽伸胸大肌來改善肱骨外旋障礙和刺激岡上肌、肱三頭肌、三角肌中群和后群等肌肉來增加肩關節穩定性，以避免肩關節外展或前屈時肱骨頭旋轉或上移而導致肩部軟組織損傷加劇肩痛[27]，此外，聯合本研究中爪型、Y型和I型貼布貼法，這能進一步改善肩胛骨的旋轉障礙和肱骨外旋障礙，調節肱骨周圍肌肉肌張力和肩胛骨周圍肌肉肌張力的不等，改善患側肩胛骨旋轉延遲，改善肩肱節律，恢復患側肩關節生物力學關系，進一步減輕肩痛，并且，這也能抑制上肢異常運動模式，提高上肢各關節穩定性和改善上肢分離運動，恢復上肢粗大運動，同時，肩痛的緩解能降低患者的抵抗情緒，提高患者的主動參與性，并改善上肢運動功能和ADL能力，形成良性循環。

總之，肌內效貼結合肩部強化訓練能有效減輕腦卒中偏癱痙攣期患者的肩痛，提高上肢運動功能和ADL能力，值得臨床應用。值得注意的是，由于目前國內外關于肌內效貼治療偏癱肩痛的貼法不一，效果也存在差異[19,28]，故在后續的研究中可將本研究的貼法和其他貼法相比較，進行深入探討，從而優化偏癱痙攣期患者肩痛的貼法，為臨床提供依據。此外，由于本研究樣本量少，沒有進行長期追蹤，故可對本研究的遠期效果進一步研究。