球囊擴張術對腦卒中后吞咽障礙康復療效及不良并發癥研究

朱海霞，李一賢，張琰，尹華，郝利霞，王麗英，白曉燕，姜妍

吞咽功能障礙是腦卒中后常見的并發癥，其發生率高達47.0%，其中高達80.0%的患者因環咽肌失弛緩癥所致[1]。環咽肌失遲緩是指食道上括約肌(Upper Esophagus Sphincter，UES)的主要成分——環咽肌開放不全或完全不開放，導致患者因食物通過食道上口困難而出現吞咽障礙。其發生率取決于臨床評估的時間和診斷方法[2]。環咽肌失弛緩的治療目前還處在探索階段，先后有環咽肌切斷術、肉毒毒素局部注射以及球囊導管擴張術等。球囊導管擴張術最早應用于其他消化道疾病的擴張治療，因其治療效果好，轉而應用于環咽肌失弛緩。國外Katon等[3]對Wallenberg綜合征所致環咽肌失弛緩患者進行球囊擴張治療取得良好的效果。國內竇祖林等[4]率先利用簡便價廉的普通導尿管擴張環咽肌失弛緩患者，使患者恢復了經口進食。研究發現吞咽功能障礙的患者易合并吸入性肺炎、營養不良、水電解質紊亂等并發癥，直接影響患者后期生活質量[5]。就此，擬研究球囊擴張術對腦卒中后吞咽功能障礙的康復效果以及對并發癥的影響，旨在為該類患者康復治療提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象選取我院2015年1月～2017年3月間收治的腦卒中后吞咽功能障礙患者50例，納入標準：所有卒中患者均經頭顱核磁或CT掃描證實；病程14d～3個月；經吞咽造影檢查確診為環咽肌失弛緩癥；洼田飲水試驗3～5級。排除標準：病情危重；意識障礙者；嚴重認知障礙及精神情感障礙；重要臟器功能衰竭；存在口腔、咽部及食管解剖形態異常或炎癥性、潰瘍疾病。本研究經我院倫理委員會審核批準，所有患者均簽署知情同意書。采用隨機數法將患者分為2組各25例。①對照組：男14例，女11例；年齡41～79歲，平均(58.96±11.62)歲；平均病程(40.0±25.1)d；腦梗死16例，腦出血9例；病變部位：腦干20例，大腦半球伴腦干5例；②觀察組：男15例，女10例；年齡38～81歲，平均(59.27±11.55)歲；平均病程(45.0±23.8)d；腦梗死17例，腦出血8例；病變部位：腦干21例，大腦半球伴腦干4例。2組患者性別、年齡、病程、病變類型及部位等一般資料比較，差異均無統計學意義，具可比性。

1.2 方法 對照組患者行常規吞咽康復訓練，包括吞咽基礎訓練：口顏面功能訓練、門德爾松手法(Mendelsohn)、Shaker手法訓練，每天1次，30min/次；攝食訓練，進食以一口量為原則，據患者具體情況而定；以及Vitalstim低頻電刺激治療，每天1次，30min/次。觀察組患者在此基礎上加用球囊擴張術治療[6]：患者鼻孔內2%利多卡因局部麻醉，14號乳膠球囊導尿管，檢查導尿管是否破損，隨后將導尿管經鼻插入食管內，并將球囊中心定位于環咽肌且保證完全覆蓋，導尿管內注水至6～9ml，使球囊直徑擴張至22～27mm。患者耐受能力以及失弛緩程度和環咽肌順應性，充盈球囊，并做好標記，期間指導患者主動吞咽，最后迅速抽空球囊，維持食管上括約肌松弛3.0～5.0min，重新插入導尿管重復以上操作4～5次。1次/d，5次/周。擴張后可給予地塞米松+α-糜蛋白酶+慶大霉素霧化吸入。治療終點：恢復經口進食或治療已滿4周。

1.3 評定標準 對患者在治療前后進行以下評定。①視頻吞咽造影檢查(Video Fluoroscopic Swallowing Study，VFSS)[7]：環咽肌失遲緩主要表現在咽喉期，咽喉期:不能引起咽喉上舉，會厭閉鎖及軟腭弓閉合，吞咽反射不充分，為0分；在咽喉凹及梨狀窩存有多量的殘食，為1分；少量貯留殘食，且反復幾次吞咽可將殘食全部吞咽入咽喉下，為2分；一次吞咽就可完全將食物送入食管，為3分。誤咽程度:大部分誤咽，但無嗆咳，為0分；大部分誤咽，但有嗆咳，為1分；少部分誤咽，無嗆咳，為2分；少量誤咽，有嗆咳，為3分；無誤咽為4分；重癥為0分，正常為10分。吞咽通過時間與誤吸：利用相機以每秒30幀記錄吞咽過程，然后以11.0版繪聲繪影圖像分析軟件進行逐一回訪，對造影劑通過時間進行計算，然后評價吞咽通過時間與誤吸。其中吞咽通過時間指的是造影劑從舌根和下頜骨相交點開始吞咽后，頭部達到食管入口(環咽肌上緣)時間；誤吸則是造影劑進入真聲帶以下氣管。②依據VFSS結果進行康復療效評定，顯效：VFSS結果提示咽通過時間恢復正常，無誤吸和梨狀窩及會厭谷對比劑殘留；有效：VFSS結果提示咽通過時間相比康復治療前縮短≥50.0%，對比劑殘留明顯減少；無效：咽通過時間未見明顯縮短或延長，存在誤吸和環咽肌不開放。康復總有效率=(顯效率+有效率)/總數×100.0%。③功能性經口攝食評估(Functional Oral Intake Scale，FOIS)吞咽功能[8]:該量表將經口攝食分類為Ⅰ～Ⅶ 7個等級，分別對應1～7分。④記錄并發癥發生情況。

2 結果

2.1 2組環咽肌失遲緩開放及誤吸情況 本研究中所有患者均進行VFSS檢查，大部分患者為環咽肌開放延遲及開放不全，見圖1,2。2組環咽肌失遲緩情況比較差異無統計學意義，2組誤吸例數比較差異無統計學意義。見表1。

2.2 2組患者治療后的吞咽進食功能比較 觀察組患者的可進水、可進食流質物、可進食糊狀物、可進食固體食物比例均明顯高于對照組(均P<0.01)，見表2。

2.3 2組患者治療前后咽通過時間、VFSS及FOIS評分比較 治療后，2組的咽通過時間均明顯低于治療前(均P<0.01)，觀察組低于對照組(P<0.05)。治療后2組VFSS和FOIS評分均明顯高于治療前(均P<0.05)，觀察組兩項評分均高于對照組(P<0.05)。見表3。

2.4 2組患者治療后臨床療效比較 觀察組患者的康復總有效率明顯高于對照組(P<0.05)，見表4。

2.5 2組患者的并發癥發生率比較 觀察組吸入性肺炎發生率明顯低于對照組(P<0.05)，2組患者的營養不良及水電解質紊亂發生率比較均無明顯差異，見表5。

圖1 環咽肌開放延遲 圖2 環咽肌開放不全

表1 2組環咽肌失遲緩開放及誤吸情況比較 例

表2 2組患者治療后的吞咽進食功能比較 例，%

與對照組比較，aP<0.05

組別n時間咽通過時間(s)VFSS(分)FOIS(分)對照組25治療前0.25±0.022.31±0.452.81±0.53治療后0.20±0.04a6.62±0.54a5.02±1.04a觀察組25治療前0.27±0.032.30±0.472.84±0.55治療后0.13±0.01ab9.07±0.61ab6.37±0.96ab

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

表4 2組患者的康復總有效率比較 例

與對照組比較，aP<0.05

表5 2組患者的并發癥發生率比較 例，%

與對照組比較，aP<0.05

3 討論

腦卒中后吞咽障礙發生率高，多數學者認為卒中導致環咽肌失弛緩，是吞咽障礙的主要原因[9]，多項研究顯示發病率達6.0%～61.0%[7]。環咽肌失遲緩是指食道上括約肌(Upper Esophagus Sphincter，UES)的主要成分——環咽肌開放不全、延遲或完全不開放，導致患者因食物通過食道上口困難而出現吞咽障礙。VFSS可以直觀地觀察環咽肌開放情況和誤吸，是其最常用也是最佳診斷方法[10]。

環咽肌失弛緩的治療目前還處在探索階段，有研究者認為球囊擴張可以作為環咽肌失遲緩的首選治療方法[9]。目前在國外開展廣泛，被認為是解決環咽肌失弛緩的理想治療手段，主要利用球囊機械張力擴大食管入口，達到恢復環咽肌張力、收縮及彈性目的。球囊導管擴張術是在20世紀80年代發展起來的一種介入技術，被應用于環咽肌失遲緩的擴張治療。腦卒中后環咽肌失弛緩采用球囊擴張治療的效果。國內竇祖林[4]開展導尿管球囊擴張術治療腦卒中后吞咽障礙，隨后在臨床得到廣泛應用，且取得了顯著成效。

本研究采用前瞻性的隨機對照研究方法，采用目前吞咽障礙檢查的金標準VFSS檢查判定療效，2組患者的總有效率差異有統計學意義，表明康復訓練以及球囊擴張對吞咽障礙的恢復都有效，但是聯合球囊擴張效果更佳，與國內其他學者研究結果一致[10-11]。2組中顯效及有效是通過VFSS結果進行判定，VFSS結果提示咽通過時間恢復正常，無誤吸和梨狀窩及會厭谷對比劑殘留。2組中的無效病例分析可能原因為治療療程短，患者平均年齡較大有關；觀察組環咽肌完全不開放的患者經球囊擴張后可進食少量糊狀食物，仍需攜帶胃管，延遲治療時間，再觀察是否可拔管，對照組完全不開放1例患者完全依賴鼻飼飲食。且治療前后2組相比進水、進流食、進糊狀食物、進食固體食物的改善率較治療前明顯改善，但是2組之間比較，治療組改善更明顯。

環咽肌失遲緩主要影響吞咽功能的咽部期[12]，此過程由一系列的動作完成，其中最重要是咽通過時間。這個階段是腦卒中后吞咽障礙表現最為突出的階段，VFSS檢查是目前評價吞咽障礙的金標準。本研究也選取咽通過時間作為觀察點，2組治療終點時的咽通過時間都有明顯改善，觀察組明顯低于對照組，有統計學差異，同時觀察VFSS和FOIS評分均顯示觀察組明顯高于對照組，且吞咽進食功能明顯優于對照組，結果表明球囊擴張術對腦卒中后環咽肌失遲緩導致的吞咽障礙治療效果顯著，與目前國內外報道基本一致[13]。考慮其機理可能是球囊擴張術可控制球囊大小，指導患者重復完成吞咽動作，使球囊吞咽產生的節律性收縮和舒張傳導信號，不斷刺激中樞模式發生器神經元，恢復腦干內多種運動核對吞咽肌肉調控，重建咽期反射性活動正常順序有關[14]。

環咽肌失弛緩引起患者經口進食困難，可能引起吸入性肺炎、營養不良、水電解質紊亂等，可造成窒息或導致生命危險。本研究觀察組吸入性肺炎發生率明顯低于對照組，這與仝樹坡等[15]的研究結果一致。可能因為球囊擴張改善環咽肌失遲緩后，改變咽腔壓力，減少誤吸發生率，避免了吸入性肺炎的發生，需要進一步進行咽腔測壓證實。2組患者的營養不良及水電解質紊亂發生率比較均無明顯差異，可能與病程短，通過鼻飼管喂養提供了必要的營養有關。

綜上所述，球囊擴張術可明顯改善腦卒中后吞咽功能障礙患者吞咽功能，提高患者生活質量，降低誤吸，減少吸入性肺炎的發生率，值得臨床推廣應用。