連續(xù)無創(chuàng)血壓監(jiān)測系統(tǒng)在老年患者全麻誘導(dǎo)期的應(yīng)用

侯冠峰，高燕春，柴小青

(安徽省立醫(yī)院麻醉科，安徽 合肥 230001)

血壓是麻醉的基本監(jiān)測之一，可反映麻醉深度、指導(dǎo)輸液輸血和血管活性藥的使用等。對于大手術(shù)、術(shù)前合并嚴重并發(fā)癥、術(shù)中需要嚴格控制血壓的情況下，常行動脈穿刺置管連續(xù)血壓(IAP)監(jiān)測，IAP是一種有創(chuàng)監(jiān)測，需要麻醉醫(yī)師具有熟練的穿刺技術(shù)、費用高、耗時，可能有血腫、感染、血栓、動靜脈瘺、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。TL-300 Tensymeter(TL-300)系統(tǒng)是一種連續(xù)無創(chuàng)血壓(CNAP)監(jiān)測系統(tǒng)[1]，基于扁平張力法原理[2]通過置于橈動脈搏動處皮膚外的壓力傳感器對血壓實施實時、連續(xù)、無創(chuàng)監(jiān)測。在全麻中CNAP與IAP監(jiān)測的比較已有報道[3]。但在老年患者麻醉誘導(dǎo)期的比較未有研究。因此本研究擬通過對比連續(xù)CNAP 與 IAP 監(jiān)測在全身麻醉手術(shù)患者中的應(yīng)用效果，評價 TL-300 的有效性，為其臨床使用提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究經(jīng)安徽省立醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。選擇2016年10月至2017年2月全身麻醉的擇期手術(shù)老年患者30例，男17例，女13例。納入標(biāo)準(zhǔn):美國麻醉醫(yī)師協(xié)會 ( ASA) 分級 Ⅰ～Ⅲ 級，年齡≥65歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≤30 kg·m-2，需行IAP監(jiān)測的手術(shù)，如患者合并心肺疾病、高危手術(shù)、術(shù)中預(yù)計失血量>400 mL。排除標(biāo)準(zhǔn):急診手術(shù)、Allen's 試驗陽性、已上肢血管病變者、嚴重的上肢水腫、雷諾綜合征、雙上肢血管病理性改變(雙上肢無創(chuàng)袖帶血壓差超過10 mmHg)等。30例患者身高(160±18)cm，體質(zhì)量(51±16)kg，BMI(20.1±5.8)kg·m-2。

表1 CNAP與IAP的偏倚、標(biāo)準(zhǔn)差和一致性界限

1.2方法患者入手術(shù)室后常規(guī)行心電圖、無創(chuàng)血壓和氧飽和度監(jiān)測，建立靜脈通道，乳酸林格液 10 mL·kg-1·h-1，患者保持平臥位，且雙側(cè)手臂始終位于心臟水平。局麻下行橈動脈穿刺置管術(shù)，動脈導(dǎo)管(REF 3150283，Togo Medikit，日本，22G)連接已排凈空氣的壓力傳感器(TruWaveTM，Edwards Lifesciences，美國)，與右心房水平對動脈壓校零，實施IAP監(jiān)測。在另一側(cè)手臂，按照TL-300(浙江善時醫(yī)療器械有限公司)說明書將壓力傳感器置于橈動脈波動最強處，妥善固定手托板及手鐲，輸入感應(yīng)器與右心房的水平距離。感應(yīng)器探頭自動對脈搏最強點處進行搜索，位置確定后進行實時、連續(xù)的CNAP監(jiān)測。

全麻誘導(dǎo)應(yīng)用舒芬太尼(3～6 μg·kg-1)、依托咪酯(0.15～1.30 mg·kg-1)和羅庫溴銨(0.6～0.8 mg·kg-1)緩慢靜脈注射，經(jīng)口氣管插管后行機械通氣，丙泊酚和瑞芬太尼靶控維持。

1.3數(shù)據(jù)采集全麻誘導(dǎo)期同時測量IAP與CNAP，穩(wěn)定5 min后，于穩(wěn)定后(T0)、誘導(dǎo)前(T1)、插管前(T2)、插管即刻(T3)、插管后1 min(T4)、插管后3 min(T5)、插管后5 min(T6)同時記錄 IAP和CNAP監(jiān)測的收縮壓、舒張壓和平均壓。

2 結(jié)果

2.1一般情況納入30例患者，每例有7對數(shù)據(jù)共有210對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計，所研究患者在麻醉誘導(dǎo)期間均未有心律失常及血壓波動劇烈的發(fā)生，均能較好的耐受IAP和CNAP的監(jiān)測。

2.2Bland-Altman一致性分析共記錄的210對數(shù)據(jù)全部納入統(tǒng)計，進行Bland-ALtman分析[4]結(jié)果發(fā)現(xiàn)：麻醉誘導(dǎo)期間收縮壓的偏倚(-1.3±8.3)mmHg 、舒張壓偏倚(-1.6±4.4)mmHg 、平均壓偏倚( -0.9±3.9) mmHg，在其相應(yīng)的一致性界限范圍內(nèi)所占比值分別為95.2%、91.4%、91.9%，其中舒張壓和平均壓的偏倚均能滿足美國國家標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)會和美國醫(yī)療器械促進協(xié)會(ANSI/AAMI)推薦的偏倚在±5 mmHg范圍內(nèi)且標(biāo)準(zhǔn)差≤8 mmHg[5]，但收縮壓的偏倚超過該范圍(表1)。由收縮壓、舒張壓和平均壓的差值及其均值的散點圖(圖1)可看出CNAP和IAP具有良好的一致性。

2.3Pearson相關(guān)性分析兩種測壓方法所獲得的收縮壓、舒張壓和平均壓相關(guān)系數(shù)r分別為0.813、0.935和 0.896，均P<0.001。表明兩種方法測得的CNAP和IAP具有良好的相關(guān)性(圖2)。

3 討論

本研究使用TL-300系統(tǒng)監(jiān)測CNAP，因其基于動脈扁平張力法原理，能連續(xù)監(jiān)測與有創(chuàng)血壓相似的動脈血壓波形和數(shù)值。既往已有研究在全麻手術(shù)患者及ICU患者中開展，并證實連續(xù)無創(chuàng)血壓監(jiān)測與有創(chuàng)血壓有良好的一致性，甚至在控制性降壓患者中也顯示出較好的一致性[6]。

老年患者多合并有慢性疾病，如動脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病、腦梗死等，麻醉誘導(dǎo)期極易出現(xiàn)低血壓及高血壓的情況[7]，為避免血壓的過高和過低常常減少圍麻醉期的應(yīng)激反應(yīng)，如選擇合適的建立氣道工具。考慮到麻醉誘導(dǎo)期間血流動力學(xué)的劇烈變化，正確的血壓監(jiān)測信息尤為重要[8]。本研究中應(yīng)用CNAP與IAP所得麻醉誘導(dǎo)期的血壓數(shù)據(jù)進行對比發(fā)現(xiàn)，舒張壓和平均壓的偏倚均能滿足(ANSI/AAMI)推薦的偏倚，且相關(guān)系數(shù)r分別為0.935和 0.896。收縮壓的偏倚及標(biāo)準(zhǔn)差雖未滿足該標(biāo)準(zhǔn)，但其偏倚處于美國食品與藥物管理局推薦的范圍(0.68～13.40 mmHg)，相關(guān)系數(shù)r=0.813，P<0.001。

注： A為收縮壓;B為舒張壓;C為平均壓;實線為偏倚，虛線為一致性界限

圖1兩種測壓方法檢測收縮壓、舒張壓和平均壓差值

對其均值的 Bland-Altman 散點圖分析 注：A為收縮壓;B為舒張壓;C為平均壓；P<0.001

連續(xù)無創(chuàng)血壓監(jiān)測技術(shù)彌補了袖帶血壓監(jiān)測無法實時、連續(xù)測量的不足，具有與有創(chuàng)血壓監(jiān)測的準(zhǔn)確性，同時具有易操作、無痛苦、對患者傷害小等特點[9]。研究中發(fā)現(xiàn)，壓力感應(yīng)器一旦確定橈動脈的位置后，輕微的體動便會使感應(yīng)器重新搜索橈動脈波動最強點，導(dǎo)致數(shù)據(jù)失真甚至使儀器無法工作，因此固定手鐲時要使C形手鐲位于手腕部尺側(cè)且其內(nèi)部感應(yīng)器的位置正對橈動脈可減少再次搜索的時間。另外在誘導(dǎo)期間出現(xiàn)血壓過低時應(yīng)用血管活性藥后，TL-300無法實時準(zhǔn)確的測量血壓的變化，可能的原因是血管活性藥的使用改變了動脈血管壁的張力，壓力感應(yīng)器不能快速準(zhǔn)確的定位到橈動脈波

動最強處。本研究仍有不足處，30例患者210對數(shù)據(jù)研究樣本量相對較小，但也滿足了(ISO/AAMI)標(biāo)準(zhǔn)提出的研究血壓監(jiān)測設(shè)備的可靠性至少15個參與者收集多于150對樣本的要求[10]。

本研究發(fā)現(xiàn)TL-300監(jiān)測的CNAP和IAP比較，具有較好的相關(guān)性。用于老年患者全麻誘導(dǎo)期，可提供連續(xù)、準(zhǔn)確、安全的血壓監(jiān)測。相信隨著技術(shù)的發(fā)展，TL-300可進一步減少體動對其測量的影響。