恥骨聯合分離為主要表現骨盆Tile B1型損傷兩種內固定方式的臨床療效分析

葛建華，陳 歌，卓乃強，唐 煉，項 舟

（1西南醫科大學附屬醫院骨與關節外科，四川瀘州 646000；2四川大學華西醫院骨科）

骨盆的前后擠壓及外旋損傷應力超過機體組織抗衡的作用力，則會導致恥骨聯合“開書樣”分離，應力繼續作用，可引起骶髂前韌帶損傷斷裂、骶棘韌帶斷裂等。損傷導致恥骨聯合分離可以吸收或緩沖前后擠壓或外旋的大部分能量和作用力，從一定程度上減低骨盆前環恥骨支及坐骨支骨折幾率或減輕其骨折后的移位程度，所以諸多Tile B1型骨盆損傷，骨折移位并不嚴重，而恥骨聯合分離成主要損傷表現，導致骨盆前環在冠狀面存在旋轉不穩定[1]。回顧分析2010年5月至2015年2月西南醫科大學附屬醫院骨與關節外科共收治恥骨聯合分離為主要表現的Tile B1型骨盆損傷空心釘及鋼板固定13例，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 納入標準

①年齡18～55歲；②開書樣損傷，恥骨聯合分離，或伴輕度移位的恥、坐骨支骨折；③閉合性損傷，受傷至手術時間＜2周；④隨訪時間≥12月；⑤內固定材料由AO公司提供；⑥手術均創傷組副高及以上職稱完成。

排除標準：①合并有骶髂關節或髂骨等損傷，嚴重移位需要內固定；②合并其他嚴重疾患，如嚴重骨質疏松等；③骨盆開放性骨折或脫位。

1.2 一般資料

13例患者，男8例，女5例，年齡19～ 50歲，平均36歲；受傷原因：交通傷8例，高處墜落傷2例，擠壓傷3例；合并損傷：腦外傷4例，肋骨骨折3例，橈骨遠端骨折1例，胸腰椎體骨折2例，均保守治療；泌尿系統損傷3例，需手術治療1例；右髂外動脈血栓形成2例，1例入院時已超過48 h，右小腿出現壞死、壞死平面明確后進行了右小腿膝下截肢術；患者均不伴有骶叢損傷。受傷至手術時間：3～13 d，平均7 d。

患者全身情況及生命體征進行評估，急診輸液輸血糾正休克患者3例，生命體征平穩后，繼續腹帶固定8例，骨盆外支架臨時固定5例，膀胱損傷造瘺1例，橈骨遠端復位石膏固定1例。

入院后，常規X線片（出口、入口位）：恥骨聯合分離20～55 mm，平均34.15 mm，骶髂關節增寬，伴或不伴骶骨外側撕脫性骨折；CT檢查：骶髂關節后方穩定，骶髂關節后方韌帶完整。

1.3 治療方法

1.3.1 術前準備

術前圍手術期糾正休克，處理合并癥、既往心血管等疾患，術前0.5 h預防使用頭孢一代類抗生素1次。

1.3.2 手術方法

手術均在氣管插管麻醉下進行，留置Foley尿管，患者仰臥可透射線的手術臺。

接骨板組：采用標準Pfannesteil入路，保護男性精索或女性的圓韌帶，鹽水紗布填塞向后牽開膀胱，暴露恥骨聯合及兩側的恥骨支。檢查恥骨聯合分離情況，分離辨認兩側閉孔，骨盆復位鉗跨越閉孔內壁協助復位并臨時維持之。C型臂X線機透視，恥骨聯合分離復位滿意。取長度合適重建鋼板，稍作預彎使與恥骨聯合帖覆合適，低速電鉆先在鋼板一端外側孔，低速2.5 mm鉆頭鉆孔、測深，擰入測量長度的直徑3.5 mm皮質骨螺釘，然后在鋼板另一端鉆孔、測深，擰入第二枚螺釘。同法，擰入余螺釘。松開協助復位鉗，被動活動肢體等檢查鋼板螺釘固定穩定性，C型臂X線機透視檢查復位及內固定物位置情況。無誤，取出填塞鹽水紗布，清理手術切口，依次修復、縫合各層、關閉切口。

空心釘組：先在雙側髂骨位置分別固定1枚6.5 mm斯氏針或外支架鋼針協助恥骨聯合復位，恥骨結節兩側各約0.5 cm縱行切口，注意男性精索或女性圓韌帶等結構；C型臂X線機透視下，通過操作斯氏針或外支架鋼針協助復位恥骨聯合，并使用骨盆復位鉗通過恥骨結節兩側切口跨越閉孔內壁協助復位并臨時維持之，電鉆2.5 mm克氏針作為導針在導向器輔助下鉆入，C型臂X線機透視后，測量導針尾端長度，選用合適長度的直徑7.3 mm空心加壓螺釘，空心鉆頭沿導針鉆孔，退出空心鉆，沿導針擰入合適長度的空心加壓螺釘，松開協助復位鉗、退出克氏針導針，被動活動肢體等檢查空心加壓螺釘固定穩定型，C型臂X線機透視空心加壓螺釘的位置無異常，分層縫合切口。

1.3.3 術后處理及隨訪。

預防性使用抗生素1次（抗生素名稱及劑量同術前），臥休，術后第2 d開始循序漸進雙下肢主動及被動活動，定期換藥，術后1周復查X片，4～6周開始扶拐部分負重行走，8～12周完全負重行走。隨訪內容：患者自述術后癥狀、體征及恢復的滿意情況，手術切口及并發癥情況，Majeed評分[2]及等級評定（見表1），影像學存盤按Matta&Tornetta標準[3]測量恥骨聯合距離,移位≤4 mm優、4～10 mm良、10～20 mm可、＞20 mm差。

表1 Majeed評分等級換算評定系統

1.3.4 統計學方法

采取SPSS 17.0統計軟件對數據進行分析。計量資料用±s（均數±標準差）表示，兩個樣本均數比較采用t檢驗，分類資料比較采用χ2檢驗或fisher精確性檢驗，P＜0.05差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組一般情況比較

兩組患者術前性別比、年齡、受傷機制、恥骨聯合分離、受傷到手術時間創業均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表2 重建鋼板組與空心螺釘組術前患者一般資料基線比較

2.1 2組手術操作時間及術中出血量比較

13例患者術后X片內固定均準確植入，切口均I期愈合，無感染及內固定失效發生，無神經、血管及其他臟器損傷等并發癥發生。2組手術操作時間及術中出血量比較，空心螺釘組的手術時間和出血量均比鋼板組少，差異均具有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 鋼板組與空心螺釘組手術操作時間、出血量

2.2 鋼板組與空心螺釘組術后隨訪Majeed評分

術后6個月和12個月，鋼板組和空心螺釘組之間Majeed評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；鋼板組和空心螺釘組術后12月的Majeed評分高于術后6個月，差異均具有統計學意義（P＜0.05），見表4。術后12個月隨訪Majeed等級評定：鋼板組優3例、良1例、一般1例，優良率80%（見圖1）；空心螺釘組優5例，良2例、一般1例，優良率87.5%（見圖2）；兩組優良率比較差異無統計學意義（χ2=0.586，P=1.000）。

表4 鋼板組與空心螺釘組術后隨訪Majeed評分

圖1 鋼板內固定患者影像圖

圖2 空心螺釘固定患者影像圖

2.3 鋼板組與空心螺釘組術后隨訪Matta評分

術后6月、12月時，鋼板組和螺釘組之間Matta評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；鋼板組和空心螺釘組術后12月Matta評分與術后6月比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表5。術后12月Matta等級評定：鋼板組優3例、良2例，優良率100%；螺釘組：優6例、良2例，優良率100%。兩組優良率比較差異無統計學意義（P=1.000）。

表5 鋼板組與空心螺釘組術后6月和12月Matta評分

3 討論

3.1 骨盆恥骨聯合生理解剖及骨盆損傷分型

骨盆前環骨性結構恥骨體較肥厚，后上連接髂骨體，后下連接坐骨體，恥骨體向后下為恥骨下支，呈不規則扁骨，兩側恥骨體匯合形成一微動的非滑膜性關節，關節面附有透明軟骨，被纖維軟骨盤分隔，解剖學命名“恥骨聯合”。在恥骨聯合中線上有一纖維軟骨盤，即恥骨間盤，為彈性纖維組織，為恥骨聯合提供一定動態及靜態的力學穩定，另外，恥骨聯合的前、后、上、下包繞的4條韌帶對維持骨盆前環結構的穩定性發揮重要作用，恥骨前韌帶強度最大，其次是恥骨下韌帶，然后是恥骨上韌帶[4]。恥骨聯合間距一般不大于4～5mm，當恥骨聯合間距＞5 mm，即考慮恥骨聯合分離可能。

以骨盆環穩定性、暴力作用方向及病理解剖學為基礎的Tile分型[5]：A型，骨盆環穩定，撕脫性骨折或髂骨翼骨折；B型，骨盆環部分不穩定，內、外旋轉暴力導致骨盆旋轉不穩定或骨盆的側方壓縮，由于骶髂后韌帶完整，使骨盆后環保留既定的穩定性，所以后側及垂直方向穩定，其中B1型為外旋“開書樣”損傷；C型，骨盆環不穩定，骨盆單邊或雙邊后方、垂直及旋轉不穩定。該分型由于簡單、易記、方便評估骨盆穩定性及指導治療而在臨床上廣泛使用。

3.2 骨盆前環穩定重要性

骨盆前環結構及后環結構對骨盆環的穩定性影響極其復雜。骶棘和骶髂前韌帶有抵抗外旋暴力限制半骨盆外旋的作用，而骶髂后韌帶復合體主要抵抗垂直剪切暴力；雙足站立靜態位，后環結構對骨盆環的穩定性占60%，前環結構占40%，但動態位，前方結構對骨盆環穩定性影響更大[6-7]。雖然有學者認為骨盆后環達到堅強固定即可滿足骨盆的穩定性，前環結構可不處理，但大量的研究發現，骨盆前環的穩定性影響并決定后環的載負荷及位移程度，骨盆后環固定同時前環固定，明顯提高骨盆的穩定性[8-10]。Vrahas等[11]通過13具冷凍骨盆標本研究雙足站立靜止位，骨盆前、后環分別承受張應力、壓應力，相同負荷下，恥骨聯合韌帶切斷導致的位移比骶髂后韌帶切斷所引起的位移大，認為恥骨聯合韌帶和骶髂后韌帶對骨盆環的穩定性有重要的作用，但恥骨聯合韌帶更應該被重視。骨盆恥骨聯合的作用和其對骨盆環穩定影響的重要性越發被重視，其相關生理解剖、生物力學及臨床研究也成為近幾年臨床及科研工作者關注的熱點。

3.3 恥骨聯合分離的診斷及手術指征

恥骨聯合分離診斷標準：外傷史，局部疼痛明顯，骨盆分離試驗陽性，恥骨聯合間隙增寬且間距＞10 mm[12]。Doro等[13]研究發現，旋轉負荷致骶髂前韌帶斷裂，恥骨聯合分離達1.0～4.5 cm，平均2.2 cm。恥骨聯合分離＞3 cm時，盆腔容積將會成倍增加，盆腔形成負壓力，加重出血和易誘發凝血異常[14]。

恥骨聯合分離為主要表現的Tile B1型骨盆損傷重建的手術指征：恥骨聯合分離＞2.5 cm、恥骨聯合分離＞1 cm伴骨盆環的不穩定或旋轉不穩定伴下肢不等長＞1.5 cm、無法接受的骨盆旋轉畸形等需要進行重建固定治療[7,15-16]。

3.4 本組治療效果及分析

恥骨聯合分離為主要表現的Tile B1型骨盆經復位后當今臨床治療普遍選擇鋼板或空心螺釘內固定，由于鋼板螺釘系統需經手術切開暴露處理，而空心螺釘為經皮內固定，從手術操作來看，鋼板組相對空心螺釘的手術操作時間長、術中出血量多，統計學比較P＜0.05，這也是空心螺釘微創經皮治療的技術優勢。兩組術后6個月Majeed評分，鋼板組63.6±9.18、空心螺釘組73.75±11.62，統計學分析P＜0.05，考慮鋼板組手術切開復位內固定手術創傷大，周圍軟組織干擾大，術后瘢痕及纖維化，患者出現疼痛等不適，影響Majeed評分，但術后12個月兩組比較P＞0.05，無明顯統計學意義，考慮術后患者逐步恢復日常活動，手術的瘢痕及纖維化組織軟化，患者的功能康復兩組無差別，但較正常成人功能仍有一定差距。

兩組6月及12月Matta評分，組間及組內比較P＞0.05，說明恥骨聯合分離復位后鋼板和空心螺釘內固定，二者的穩定性短中期隨訪無明顯差異。兩組術后12月Matta等級評定，優良率均為100%，P＞0.05，無統計學意義。從兩組術后Matta標準測量恥骨聯合距離來看，兩種內固定方法均對復位后的恥骨聯合起到很好的穩定作用，對抗站立或行走時恥骨聯合的張應力、壓應力及剪切應力等，能夠滿足TileB1型骨盆損傷恥骨聯合的復位固定。隨訪期內，鋼板組1例恥骨聯合術后6月距離3.78 mm，術后12月4.92 mm，移位增加1.14 mm，該病例系農民，術后下床即開始從事部分農活及體力活，強度及頻次均違背醫囑，術后12月隨訪Majeed功能評分69（一般），考慮與恥骨聯合間隙增寬可能有一定的關系。

骨盆的動態和靜態穩定性依賴于骨盆前后環的穩定性，構成骨盆環的任何骨、韌帶等結構出現損傷都會對其穩定性造成影響。人體靜止站立位時，骨盆向前方傾斜，骨盆上口平面與水平面約55°成角，骨盆下口平面與水平面約15°成角。恥骨聯合分離冠狀面的旋轉不穩定，其旋轉軸在骨盆后環的骶髂關節，恥骨聯合固定需要較強的抗外旋應力，恥骨聯合分離冠狀面的旋轉不穩定，其旋轉軸在骨盆后環的骶髂關節，恥骨聯合固定需要較強的抗外旋應力，空心拉力螺釘的植入近似中心性固定，減少應力遮擋，7.3 mm空心螺釘螺紋深度為1.25 mm，對松質骨能提供較強的把持力；重建鋼板放置恥骨聯合上近似張力側固定，3.5 mm皮質骨螺釘螺紋深度0.5 mm，對松質骨把持力相對有限，所以可以通過增加螺釘的數目及長度增加穩定性，當然由于應力集中和應力遮擋，過長的3.5 mm皮質骨螺釘理論上增加斷螺釘的風險。這有可能是恥骨聯合分離復位后鋼板和空心螺釘內固定出現穩定性微弱差距的原因。

3.5 手術時機選擇及注意事項

對于不穩定骨盆骨折的手術時機尚存爭議，即一期急診固定還是臨時固定待病情穩定二期最終固定[17]。當前諸多學者認同“損傷控制理論”，建議骨盆骨折傷后6 d～3周行最終固定，在血液動力學穩定情況下，恥骨聯合分離最佳的手術時機是6～14 d[18-21]。本組病例納入與之相一致，減少因治療時間不同所存在的功能恢復差異。

目前臨床上治療恥骨聯合分離空心螺釘進針標記主要有：①進針點為恥骨結節與恥骨上支移行處，出釘點為恥骨結節外緣前下方，導針自外上向內下傾斜約10°，自頭側向尾端傾斜5°[12,22]；②出針點為一側恥骨體閉孔緣內側1 cm，進針角度與兩側恥骨結節連線呈45°夾角[23]。本組病例均選擇上述進針標記方式。恥骨聯合分離復位時，警惕對膀胱、尿道等卡壓損傷，操作時鹽水紗布推開保護膀胱和向后牽開尿道，同時觀察導尿管有無血尿情況等，減少術中組織損傷風險，另外，對于骨質疏松性骨盆骨折或脫位[24-25]，手術操作可以考慮減小鉆頭直徑或改用克氏針代替鉆頭，測深準確，螺釘一次性植入，避免重復擰入，影響螺釘與骨的鉚合力；恥骨聯合兩側置入螺釘方向應該與恥骨下支方向一致，增加螺釘長度、增加螺釘對鋼板提供更有效穩定；對于固定鋼板的螺釘，必要時可以改用松質骨螺釘，但需要評估松質骨螺釘易斷裂風險。

總之，恥骨聯合分離的經皮微創技術手術時間短、創傷小、術中出血少、術后恢復快等優點，隨著X線及CT導航技術的飛速發展，臨床經皮微創技術處理恥骨聯合分離已經有相當數量的成功病例報道[20-21]。但如何提高術中復位的準確性和固定技術的安全性[26-27]，減少X線投照頻次及時間，完善導航系統的標準化及醫用機器人操作的可行性等，仍然需要科研工作者及臨床工作人員的不懈努力及協作。

3.6 不足之處

恥骨聯合分離為主要表現的Tile B1型骨盆損傷臨床上較為少見，加上病例納入限制，所以病例數偏少；由于隨訪時間不足夠長，對該類損傷后期是否發生恥骨聯合間隙進一步增寬、步態異常、繼發神經損傷等，缺少長期隨訪，有待于后期臨床病例數的增加及隨訪時間的延長進一步分析論證；另外，本研究手術操作、隨訪評分等非同一醫師完成，理論上可能對結果有影響。

4 結論

恥骨聯合分離為主要損傷表現的Tile B1型骨盆損傷重建鋼板與空心螺釘所提供的穩定強度針對患者術后的功能等評分沒有明顯差異，但空心螺釘因操作時間短、出血少，更具微創特點。雖然該型骨盆損傷兩種內固定物所提供生物力學強度存在一定差異，但均能滿足臨床治療該型骨盆損傷手術內固定后人體對其穩定性的需求。