復合乳酸菌膠囊輔助治療肝硬化自發性細菌性腹膜炎的臨床療效研究

何 彩，周 濤，習曉麗，廖 莉

(宜賓市第一人民醫院消化內科，四川宜賓 644000)

自發性細菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis,SBP）是肝硬化失代償期患者常見的嚴重并發癥之一,其發生和發展主要與門靜脈高壓時腸道菌群紊亂、腸黏膜屏障功能的減弱、腸道細菌移位和機體免疫低下等多種因素有關,死亡率高［1-2］。為改善肝硬化失代償患者的預后，早期診斷和治療自發性細菌性腹膜炎至關重要。目前診斷自發性細菌性腹膜炎主要通過臨床癥狀、腹水常規檢查、細菌培養而確診，但有部分患者由于臨床癥狀、腹水檢查不典型，細菌培養陽性率低且所需時間較長，早期診斷困難，影響治療。研究表明降鈣素原（PCT）和C反應蛋白（CRP）等炎性指標可用于自發性細菌性腹膜炎的早期診斷和療效評估，也是臨床重癥感染的監測指標［3-5］，結合炎癥因子白介素-6（IL-6）可較全面的評估病情變化和治療效果［6］。故本研究中，我們將選取PCT、IL-6、CRP作為監測指標。在目前的治療方法中，一般采用常規治療方法如抗感染、保肝、利尿、補充白蛋白等手段治療自發性細菌性腹膜炎，而在此基礎上加用復合乳酸菌膠囊調節腸道菌群，改善腸道功能，是否能到達協同治療的目的值得探討。本研究將對此進行報道。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

宜賓市第一人民醫院2012年1月至2015年12月確診的肝硬化伴自發性細菌性腹膜炎住院患者96例，肝硬化診斷均符合《病毒性肝炎防治方案》診斷標準。伴自發性細菌性腹膜炎診斷標準：①出現發熱、腹痛、腹部壓痛、反跳痛等明顯癥狀；②將腹水常規白細胞檢測,計數在300個/μL以上,中性粒細胞在25%以上(Conn標準)；③經腹水細菌培養呈陽性。具備上述兩項指標,且排除癌性、結核性腹水及腹腔臟器破裂或穿孔導致彌漫性腹膜炎即視為伴有自發性細菌性腹膜炎。入組前所有患者均簽署知情同意書。將96例肝硬化自發性細菌性腹膜炎患者隨機分為復合乳酸菌治療組48例和常規治療組48例。復合乳酸菌治療組：男29例，女19例；年齡32～78歲，平均年齡（54.81±13.18）歲；常規治療組：男33例；女15例，年齡35～74歲，平均年齡（53.75±10.69）歲。另以同期住院48例肝硬化腹水無自發性細菌性腹膜炎患者為對照組，男26例，女22例；年齡28～69歲，平均年齡（52.48±9.48）歲。3組患者性別比、年齡、Child-Pugh分級比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

復合乳酸菌治療組和常規治療組均給予抗感染、保肝、利尿、補充白蛋白、降門脈壓等綜合治療。復合乳酸菌治療組在此基礎上加用復合乳酸菌膠囊（國藥準字19980184，江蘇美通制藥有限公司）2?？诜?次/d，餐后30 min溫水服用。2組均治療7 d。

1.3 實驗室儀器及試劑

①PCT和IL-6采用免疫化學發光法測定，PCT以＞0.5 ng/mL為陽性；②血清CRP采用免疫比濁法測定（試劑與儀器均由德國BRAHMS公司提供）。CRP參考值0～8 mg/L。所有操作由我院檢驗科專業人員進行。

1.4 標本采集

復合乳酸菌治療組和常規治療組患者在入院后24 h內、治療7 d后，分別采集空腹上肢靜脈血測定PCT、IL-6、CRP。對照組一次性采血測定以上指標。

1.5 療效判斷標準

顯效：治療后患者臨床癥狀及腹膜刺激征基本消失，腹水基本消失，血常規正常，腹水呈漏出液，腹水細菌培養(一)；有效：治療后患者臨床癥狀及腹膜刺激征基本消失，腹水常規示中性粒細胞數量較前明顯下降，炎癥較前明顯好轉；無效：治療后臨床癥狀、腹膜刺激征及腹水常規均未達上述標準或患者發生死亡?？傆行О@效和有效。

1.6 統計學分析

應用SPSS 19.0統計軟件。計量資料以均數+標準差表示，兩個獨立樣本均數比較采用t檢驗，配對樣本均數比較采用配對t檢驗，計數資料以率表示，率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前血漿PCT、IL-6、CRP比較

自發性細菌性腹膜炎組治療前血漿PCT、IL-6、CRP水平較對照組治療前明顯升高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組血漿PCT、IL-6、CRP 水平比較（x±s）

2.2 復合乳酸菌治療組治療前、后血漿PCT、IL-6、CRP比較

復合乳酸菌治療組治療后血漿PCT、IL-6、CRP水平較治療前明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 復合治療組治療前、后血漿PCT、IL-6、CRP比較（x± s）

2.3 常規治療組治療前、后血漿PCT、IL-6、CRP比較

治療后血漿PCT、IL-6、CRP水平較治療前明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 常規組治療前、后血漿PCT、IL-6、CRP比較（x± s）

2.4 兩組治療前血漿PCT、IL-6、CRP水平比較

血漿PCT、IL-6、CRP比較，復合乳酸菌治療組治療前血漿PCT、IL-6、CRP水平和常規治療組治療前比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表4，但復合乳酸菌治療組治療7 d后血漿PCT、IL-6、CRP水平較常規治療組治療7 d后明顯下降（P＜0.05），見表5。

表4 兩組治療前血漿PCT、IL-6、CRP水平比較（x±s）

表5 兩組治療7 d后血漿PCT、IL-6、CRP水平比較（x±s）

2.5 兩組治療7 d后療效對比

治療7 d后，觀察復合乳酸菌治療組患者的臨床總有效率為93.75%，明顯優于常規治療組患者的 72.92%(P＜0.05)，見表6。

表6 兩組患者治療后臨床療效比較(n，%)

3 討 論

肝硬化并自發性細菌性腹膜炎時，病情較為兇險，可能導致短期內大量毒素釋放，發生膿毒血癥，繼發肝、腎等多臟器功能衰竭而危及生命[7-8]。因此，及時、有效的診斷自發性細菌性腹膜炎尤為重要，而靈敏的指標對判斷病情進展、用藥是否有效相當關鍵。PCT是一種非常敏感、特異強的血清學標志物，在重癥感染早期即可升高，而在病毒感染、慢性非特異性炎癥時則保持低水平。其可能機制為細菌性感染與PCT呈正反饋，細菌性感染時促炎因子可誘導、刺激PCT釋放，血液中PCT濃度升高又可引起促炎因子表達增強，而且PCT水平往往和感染嚴重程度成正相關［9］，結合國內外學者的研究，亦證實PCT對自發性細菌性腹膜炎的敏感性和特異性較好，對早期診斷并分級診療有一定臨床價值，因此PCT可作為判斷病情及觀察療效的可靠指標［10-13］。IL-6作為與自發性細菌性腹膜炎相關的主要促炎因子，在肝硬化的炎癥和免疫反應中發揮著重要作用，其水平同樣與感染嚴重程度相關。CRP主要在肝臟內合成，當機體受到急性炎性反應、感染或損傷刺激時，其血液濃度可迅速升高。有研究表明，PCT和CRP對肝硬化合并的細菌感染均有良好的診斷準確性，血清CRP、PCT聯合檢測對自發細菌性腹膜炎具有較高的診斷特異性及敏感性，有利于肝硬化自發細菌性腹膜炎的早期診斷、判斷病情轉歸及制定治療方案，降低自發細菌性腹膜炎患者死亡率及改善預后[14-17]。

目前認為肝硬化自發性細菌性腹膜炎其發病原因主要與肝硬化患者腸道菌群失衡、腸道屏障功能損害有關，使得厭氧益生菌數量減少，而需氧的球菌、梭菌大量繁殖并產生大量內毒素，可與細菌通過受損的腸道黏膜進入到達腸系膜淋巴結及血液循環系統，導致炎癥反應[18～19]。汪鑫等研究亦發現肝硬化自發細菌性腹膜炎患者腸道菌群結構明顯變化，由此推斷腸道微生態失衡可能是發生的內在作用，糾正腸道菌群失調，重建腸道正常菌群，是治療的重要方面[20]。以上證據都為此研究提供了理論支撐。目前我國大多數醫院對此類患者的治療，一般為抗感染、利尿、保肝、補充白蛋白等，而加用復合乳酸菌膠囊是否能調節肝硬化自發細菌性腹膜炎患者腸道菌群，改善腸道功能，減輕腸道有害細菌移位，值得探討。大多數活菌制劑對抗生素敏感，因為抗生素能抑制活菌的生長繁殖并殺死活菌，從而使活菌失去效用。而復合乳酸菌含乳酸乳桿菌、嗜酸乳桿菌和乳酸鏈球菌，在腸道中對病原微生物產生營養競爭、黏附競爭及生物化學抑制作用，其代謝產物能降低腸道PH值，抑制致病菌的生長繁殖，促進腸道正常菌群恢復，另外復合乳酸菌有個顯著特點是與青霉素類、頭孢菌素類、大環內酯類、氨基糖苷類、四環素類合用而不影響療效[21]。因此，在治療自發性細菌性腹膜炎使用抗生素時，不會影響其療效。這是復合乳酸菌優于其他菌種的重要原因。本研究結果顯示，自發性細菌性腹膜炎組與對照組血漿PCT、IL-6、CRP比較，自發性細菌性腹膜炎組血漿PCT、IL-6、CRP水平較對照組明顯升高；而復合乳酸菌治療組治療前血漿PCT、IL-6、CRP水平和常規治療組比較差異無統計學意義，但復合乳酸菌治療組治療7 d后血漿PCT、IL-6、CRP水平較常規治療組治療7 d后明顯下降，且復合乳酸菌治療組患者的臨床總有效率明顯優于常規治療組。

4 結 論

復合乳酸菌膠囊輔助治療肝硬化自發性細菌性腹膜炎，可降低血中炎性指標PCT、IL-6、CRP水平，抑制炎性反應，療效確切，安全有效，具有較好的臨床輔助治療作用。