高場MR多種成像技術與梗阻性黃疸中醫辨證分型相關性研究

高 銀，劉 勇，宋震宇，張劉璐

（西南醫科大學附屬中醫醫院磁共振室，四川瀘州 646000）

黃疸，古稱“黃癉”，主要以目黃、身黃、尿黃為表現[1]。西醫認為黃疸是血中膽紅素超過34.2 umol/L，皮膚、黏膜及體液被染成黃色的一種表現。黃疸是既屬于獨立的疾病，也是多種疾病的臨床表現[2]。中醫對黃疸的認識以辨證論治為主，并運用醫師的理論知識和臨床經驗分析病情，做出診斷、治療。這種過程缺乏客觀性、規范性指標，對于進行流行病學調查研究有難度，另外其可重復性差，不利于年輕醫生學習掌握而傳承。如何使中醫辨證具體化、客觀化、規范化，便于傳承，成為現代醫生共同的責任，也是擺在現代中西醫面前亟待解決的問題。本研究以梗阻性黃疸為主導，通過高場MR多種成像技術征象觀察梗阻部位病變的形態、信號，肝內外膽管擴張的征象，尋找其與梗阻性黃疸辨證分型的客觀規律，協助中醫辨證分型。

1 資料與方法

1.1 資料

回顧分析2014年11月至2016年11月期間，由同兩個中醫師共同辨證分型、具有完整臨床或病理資料的梗阻性黃疸病例104例，年齡16～87歲，平均（63.5±11.8）歲。其中陽黃組50例包括良性病變45例，惡性病變5例；陰黃組54例包括惡性病變48例，良性病變6例。

1.2 設備與方法

所有患者均采用西門子3.0 T超高場磁共振，行T1WI、T2WI、DWI、T1WI動態增強掃描、MRCP 檢查。MRCP采用無間隔掃描技術，TR為2 000 ms，TE為701 ms，FOV為380×380 mm，層厚為1.5 mm。

所有病例由肝膽科兩位高年資中醫師依據中華中醫藥學會黃疸診療指南[3]及患者癥候表現辨證分型為陽黃證及陰黃證。

1.3 圖像分析

觀察梗阻部位病變的形態、信號，肝內外膽管擴張的征象。在MRCP圖像測量膽總管擴張的直徑。根據Guibaud等[4]的分度法將擴張的膽管分為3度。

輕度：膽總管直徑0.7～1.0 cm，僅有肝外膽管擴張者為輕度擴張；中度：膽總管直徑1.1～1.3 cm，肝內膽管擴張程度小于2/3者為中度擴張；重度：膽總管直徑大于1.3 cm，肝內膽管擴張程度大于2/3者為重度擴張。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件分析，采用c2檢驗，秩和檢驗及ROC曲線分析的統計方法，以P﹤0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 梗阻性黃疸MRI常規序列、DWI、增強掃描征象

良性梗阻性黃疸根據病因的不同，在MRI常規序列及DWI序列上信號差異大，而惡性梗阻性黃疸的信號差異小；兩組病例在動態增強掃描時呈均勻或不均勻強化，見表1～2。

表1 良性梗阻性黃疸的MRI征象

表2 惡性梗阻性黃疸的MRI征象

2.3 兩組膽總管擴張程度比較

將膽總管擴張程度分為三度，兩組病例膽總管擴張程度具有統計學差異，且陰黃組較陽黃組擴張程度更大（Z=6.060，P＜0.05），見表3。

2.3 兩組ROC曲線繪圖

對兩組擴張膽總管的直徑作ROC曲線繪圖，得出ROC曲線下面積AUC=0.844，說明膽總管擴張的直徑具有一定的診斷價值。以膽總管直徑=1.45 cm為最佳界點判斷陰黃證與陽黃證，其敏感性和特異性分別為79.6%和82.0%，見圖2。

圖1 2組病例病因和肝內膽管擴張征象

表3 兩組膽總管擴張程度

圖2 ROC曲線繪圖

3 討 論

中醫對于黃疸的研究源遠流長，早在《素問·平人氣象論篇》[5]就首次對黃疸一病名進行了闡述。《靈樞·論疾診尺》則通過“寒熱身痛而色微黃，齒垢黃，爪甲上黃，黃疸也”最早描述了黃疸的三大特征。從古至今黃疸病名的分類眾多，《金匱要略》將黃疸分為黃疸、酒疸、谷疸、女勞疸、黑疸。《千金要方》將黃疸分為黃汗，黃疸，谷疸，酒疸，女勞疸。《諸病源侯論》繼承仲景觀點的同時，引入了“陰黃”一說，韓袛和在《傷寒微旨論》首次明確提出陰黃病、陽黃病，并有專篇《陰黃證篇》，形成了初步的辨證論治理論體系，元代《衛生寶鑒》總結并完善了陽黃和陰黃的辨證論治理論，并一直沿用到現在，占有最重要的地位。

MRI具有多方位、多參數、多序列成像，無射線危害等優勢,不僅可以清晰顯示肝臟、膽道、胰腺及十二指腸的形態改變，而且對疾病的信號改變異常敏感，特別是利用DWI，還可以在細胞水平反映疾病的性質，判斷疾病的良惡性[6～8]。動態增強技術[9-10]可以反映組織的血供特點，大多數惡性腫瘤有豐富的小動脈網供血，較正常組織或者炎性組織豐富，而不同來源的腫瘤，病理成分及血供特點也不同，因此MRI動態增強技術對于良惡性膽道梗阻的定性診斷是必不可少的[11]。尤其是MRCP結合MRI多序列掃描對梗阻性黃疸病因診斷具有很高的價值[12～14]。

MRCP技術可清晰完整并多方位顯示膽管樹全貌，達到類似PTC或者ERCP的效果[15-16]，有利于膽胰管疾病病因的分析，有學者[17-18]應用MRCP技術對慢性胰腺炎及胰腺癌的膽胰管擴張的程度及形態進行研究，發現兩者不相同，并有統計學差異。

本組中陽黃組50例，肝內膽管主要為“枯枝狀”擴張，陰黃組54例，肝內膽管主要為“軟藤狀”擴張，與文獻報道相符合[19-20]。這可能是陽黃證主要為良性病變，膽管梗阻不完全，小膽管壁逐漸增厚、纖維化，擴張受限有關。而陰黃證主要為惡性病變，病情發展快，往往為完全性梗阻，小膽管壁未被破壞，管壁柔軟。陽黃組的膽總管的擴張大多數以輕-中度擴張為主，其中10例重度擴張病例中1例為先天性膽管囊腫，其余經反復追問病史，得知為患者未予正規治療，病情反復發作，導致膽總管重度擴張。陰黃組的膽總管主要以中-重度擴張為主，其中4例為輕度擴張，最后經病理證實為分化程度較高的腫瘤，病情進展相對較慢所致。

4 結 論

幾千年來，中醫對于疾病的診斷是辨病與辨證相結合，而西醫伴隨各種實驗室技術和影像學技術的不斷發展取得了長足的進步。本文研究結果表明高場MR多種成像技術在病因方面能為梗阻性黃疸的中醫辨證分型找到西醫證據，能協助梗阻性黃疸中醫辨證分型，使其逐步走向“客觀指標一證”的診斷模式，以促進中醫整體辨證思維的發揚光大，對臨床診療、教學及科研具有重要價值。