超聲造影對泡型肝包蟲病的臨床診斷價值

張 惠，劉志紅，鄧立強，劉 軍

（1四川省醫學科學院·四川省人民醫院超聲科，四川成都 610072；2阿壩州人民醫院超聲科）

肝包蟲病是人體感染棘球絳蟲所致的一種嚴重危害人體健康的寄生蟲病，是畜牧地區及半農半牧地區常見的人畜共患的地方性及流行性疾病[1-2]。在我國流行的包蟲病分為兩類囊型包蟲病和泡型包蟲病[3]，前者為感染細粒棘球蚴所致，后者為感染多房棘球蚴（泡球蚴）所致，多房棘球蚴在肝內以囊外芽生子囊的方式繁衍無數的泡球蚴聚集成結節或團塊向周圍肝組織侵蝕，呈腫瘤樣浸潤性生長，易誤診為肝癌，是一種惡性寄生蟲病[4-5]，所以對泡型肝包蟲病的早期準確診斷，尤為重要。本文對四川阿壩州地區手術病理證實的23例泡型肝包蟲病的超聲造影表現進行回顧性分析，并比較常規超聲與超聲造影診斷符合率，以探討超聲造影診斷泡型肝包蟲病的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2014年9 月至2015年8月在阿壩藏族羌族自治州人民醫院接受超聲造影檢查，并行根治性手術治療，經病理證實的泡型肝包蟲病23例。其中男10例，女13例，年齡18～65歲,平均年齡39.2歲。藏族21例，漢族2例。除1例患者無明確的犬、羊、牛及皮毛的密切接觸史，其他患者均有不同程度的接觸史。16例患者臨床表現為右上腹脹痛不適，黃疸，食欲不振，7例患者無任何體征。血液學檢查2例有乙肝病史，16例肝臟轉氨酶增高，7例肝功能正常范圍，甲胎蛋白、癌胚抗原CAl99等腫瘤指標均無異常。23例患者中，多發病灶18例，單發病灶5例，多發病灶選擇其中最大病灶進行分析。病灶直徑1.0～7.8 cm，平均（3.3±1.2）cm。

1.2 儀器與方法

采用西門子ACUSON S2000和百盛Saote Mylab彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率1～8 MHz，同機配有實時超聲造影匹配成像(contras tune imaging,CnTI)技術。造影劑選用意大利Bracco公司生產的SonoVue造影劑，微泡平均直徑2.5 μm，5 mL生理鹽水將造影劑(59 μg)配置成混懸液（濃度為5 mg/mL)。患者取平臥位或左側臥位，先行常規超聲多切面掃查，觀察病變部位、大小、數目、形態、內部回聲，然后在CDFI下觀察病灶內部及周邊的血流情況，提示初步診斷意見。確定目標病變后，探頭保持不動，超聲儀切換至低機械指數造影特異性增強模式，雙幅顯示低機械指數的灰階圖像和造影圖像，經肘前靜脈團注混懸液2.4 mL，同步存儲連續動態圖像，實時觀察病變在動脈期（即在造影劑團注開始后30 s內）、門脈期（31～120 s）、延遲期（121～360 s）的增強模式及增強水平變化，增強水平以肝組織的回聲強度作為對照。

1.3 統計學分析

采用SPSS 13.0統計學軟件進行統計學分析。采用四格表χ2檢驗比較常規超聲與超聲造影診斷符合率。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 常規超聲及超聲造影與病理結果對照

常規超聲診斷泡型肝包蟲病與病理診斷結果符合17例，誤診6例，診斷符合率為73.9%（17/23），其中4例誤診為肝細胞性肝癌，1例誤診為肝血管平滑肌脂肪瘤，1例誤診為肝臟局灶性結節性增生；超聲造影診斷泡型肝包蟲病與病理診斷結果符合22例，誤診1例，誤診為肝細胞性肝癌，診斷符合率為95.6%（22/23），高于常規超聲，差異有統計學意義（χ2=4.212,P＜0.05)。見表1。

表1 常規超聲、超聲造影與病理結果對照表

2.2 超聲造影表現

圖1 泡型肝包蟲病超聲造影圖像

本組14例患者注射造影劑后，各時相內部及周邊均無增強（圖1A）。5例邊緣處可見蟲蝕樣等增強，內部各時相無增強(圖1B)。個別病灶周邊的薄聲暈動脈期呈環狀高增強，門脈期和延遲期呈環狀等增強，其內部各時相均無增強（圖1C）。有3例位于第二肝門區附近的病灶，超聲造影后可以清晰觀察到肝靜脈在病灶中穿行，其內徑明顯變窄，有利于早期診斷布加氏綜合征。1例表現為造影后實性部分動脈期呈慢進低增強（圖2），門脈期和延遲期持續低增強，內部壞死液化始終無增強，合并周圍淋巴結轉移，該例也就是被誤診為肝細胞性肝癌的病例。

圖2 誤診為肝細胞性肝癌造影圖像

2.3 手術方法

23例患者均在全麻加硬膜外麻醉下行包蟲病灶所在肝葉段切除術，術中所見除2例有肝硬化表現外，其余患者肝臟質地好,病灶完整切除后送病理，手術過程順利，所有病例均未有出血、包蟲病灶破壞等術中并發癥發生。

3 討論

泡型肝包蟲病是一種特殊類型的肝臟寄生蟲病。泡狀棘球蚴生長較快，且為浸潤性生長，素有“腫瘤性包蟲病”之稱[6-7]。早期常無明顯癥狀，隨著病變逐漸長大，可引起肝區隱痛、腹脹，病變侵及膽管，可出現梗阻性黃疸，壓迫門靜脈，可產生門脈高壓，晚期侵及肝臟大部分，造成肝功能失代償及遠處轉移，患者最終因腦、肺轉移及惡病質死亡[8]。如果早期診斷，及時根治切除術，則預后良好，病灶廣泛時，往往不能根治性切除，且易誤診肝癌而延誤治療，預后更為不佳[9]。四川阿壩州地區是我國藏民族主要聚居地之一，且為其他地區少見的泡型肝包蟲病的高發流行區，研究報道，這個地區該病發病率大約在6%，泡型肝包蟲病嚴重威脅著牧區人民的健康和生活質量。高分辨率的超聲對囊型肝包蟲病，尤其對典型圖像的診斷有較高的準確性，泡型肝包蟲病是由眾多小泡球蚴囊腫集合而成，因囊壁回聲強，周圍有較多膠質，所以聲像圖更接近于實質性腫塊[10-12]，常規超聲僅僅表現為肝內的稍強回聲病灶，這與肝血管瘤、肝細胞性肝癌等肝內實性腫塊相似，二維聲像圖影像有重疊，鑒別困難，既往文獻報道有不少誤診病例。泡型肝包蟲病在生長過程中，因缺乏血供，常發生變性壞死，顯示“蟲蝕樣或熔巖狀”，如繼發感染，酷似炎性膿腫，這也是超聲鑒別診斷難點之一[13]。泡球蚴在侵蝕肝組織過程中，發生鈣鹽沉積，表現為肝內病灶明顯縮小，整個腫塊鈣化，呈周邊毛糙不規則的團狀強回聲，有時會誤診為肝臟鈣化灶。泡型肝包蟲病術前診斷的準確性，對于選擇適當的治療方案很重要，隨診超聲診斷技術的不斷進步，臨床對超聲檢查早期明確泡型肝包蟲診斷提出了更高要求。

超聲造影已成為超聲領域最前沿的研究，超聲造影微血管成像克服了傳統B超和多普勒技術在肝臟應用的一些局限性，能夠清晰反映造影劑在病灶周圍及內部血管的動態分布過程，顯示實質組織的微血管結構，可以對病灶的增強模式進行實時評估，從而為超聲診斷肝臟占位性病變提供了新的依據[14-15]。本組研究中常規超聲誤診6例，其中2例超聲檢查有肝硬化表現，且有乙肝病史，病灶邊界不清晰，內部呈高回聲，誤診為肝細胞性肝癌，行超聲造影檢查各時相內部及周邊均無增強，另2例誤診為肝細胞性肝癌的病例造影檢查邊緣處可見蟲蝕樣等增強，內部各時相無增強。通過對既往肝細胞性肝癌造影特征的積累和總結，其造影模式通常表現為動脈期高增強，一般為雜亂扭曲的血管網狀增強模式，這是因為隨著腫瘤的演變，正常的肝動脈和門靜脈血流減少，結節內正常血管消失，而新生腫瘤血管的動脈血供開始逐漸增加。而門脈期和延遲期表現為低增強，因除了血管的改變，肝細胞肝癌的結節往往缺乏網狀內皮細胞，這成為門脈期和延遲期造影劑缺失的重要原因[16-17]。上述4例病例通過造影表現，結合疫區生活史，超聲診斷修正為泡型肝包蟲病。誤診為肝臟局灶性結節性增生的病例，常規超聲表現為單發病灶，病灶較小，直徑約1.5 cm的稍強回聲，邊界清楚，中央可見點狀鈣化樣強回聲，后方回聲輕微衰減，超聲造影檢查各時相內部及周邊均無增強。與既往經肝穿病理證實的肝臟局灶性結節性增生超聲造影模式表現不符（各時相呈均勻性高增強，動脈期伴有從中心向外的快速填充），修正診斷為泡型肝包蟲病浸潤鈣化型。本組誤診為肝血管平滑肌脂肪瘤病例超聲造影表現為病灶周邊的薄聲暈動脈期呈環狀高增強，門脈期和延遲期呈環狀等增強，其內部各時相均無增強。肝血管平滑肌脂肪瘤因為富含脂肪成分和富血管成分造影表現為動脈期相當程度高增強，門脈期持續性的高增強和等增強。所以此例病例通過超聲造影亦做出正確診斷。

泡型肝包蟲病由于寄生囊泡內在凝固性壞死區及外周肉芽腫和纖維組織帶環繞，超聲造影主要表現為病灶各時相內部及周邊均無增強或邊緣處蟲蝕樣等增強或環狀高增強，內部各時相無增強。而大多數惡性病變在門脈期和延遲期表現為低增強。良性病變一般表現為動脈期高增強，門脈期和延遲期持續性高增強或等增強[18-20]。所以，泡型肝包蟲病特征性的造影表現，有重要臨床價值，利于超聲醫生早期做出正確診斷。

4 結 論

超聲造影顯像能夠很好地反應腫瘤血流灌注信息，并提高了肝臟占位性病變周邊與正常肝組織的影像對比度，為超聲醫生特異性診斷提供更多有價值的線索，有效提高了超聲檢查對泡型肝包蟲病診斷和鑒別診斷的準確性。但在實際工作中，對于直徑1～2 cm小的泡型肝包蟲病灶與囊狀血管瘤，以及微小泡型肝包蟲鈣化型與肝臟鈣化灶的鑒別診斷仍存在困難，需要我們做大量工作，進一步探索和研究。