微創穿刺引流聯合開顱減壓治療高血壓腦出血突發腦疝的療效分析及其對腦部血流和預后的影響

李奎智 雷國亮 張成貴

[摘要] 目的 探討微創穿刺引流聯合開顱減壓術治療高血壓腦出血突發腦疝患者的效果及其對腦部血流和預后的影響。 方法 收集2015年10月～2017年10月于石家莊市第一醫院神經外科接受手術治療的96例高血壓腦出血突發腦疝患者的臨床資料，按照手術方式不同分為在開顱血腫清除及去骨瓣減壓術前采用微創穿刺引流治療的觀察組（48例），常規開顱血腫清除及去骨瓣減壓治療的對照組（48例）。觀察記錄并比較兩組患者經顱多普勒超聲（TCD）檢查大腦中動脈平均流速（Vm）、大腦中動脈搏動指數（PI）、療效、神經功能缺損量表（NHISS）評分、格拉斯哥預后評分（GOS）、日常生活能力評定指數（BI）值。 結果 觀察組總有效率為91.67%，高于對照組的75.00%，差異有統計學意義（P < 0.05）。兩組患者術后7 d、術后1個月及術后3個月的Vm和PI與術前比較，差異均有統計學意義（P < 0.05）。兩組患者術后7 d、術后1個月及術后3個月的Vm、PI比較，差異有統計學意義（P < 0.05）；觀察組GOS評分情況顯著優于對照組，術后3個月觀察組BI評分顯著高于對照組，差異均有統計學意義（P < 0.05）。 結論 微創穿刺引流聯合開顱減壓術治療高血壓腦出血突發腦疝的效果、腦血流情況和預后優于常規開顱減壓術，是高血壓腦出血突發腦疝患者搶救的有效方法。

[關鍵詞] 微創穿刺引流；高血壓腦出血；腦疝；療效；腦部血流；預后

[中圖分類號] R74.34 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）05（b）-0050-04

Effect of minimally invasive puncture drainage combined with craniotomy in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage with sudden cerebral hernia and its effect on cerebral blood flow and prognosis

LI Kuizhi LEI Guoliang ZHANG Chenggui

Ward Two of the Department of Neurosurgery， NO.1 Hospital of Shijiazhuang， Hebei Province， Shijiazhuang 050000， China

[Abstract] Objective To explore the effect of minimally invasive puncture drainage combined with craniotomy in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage with sudden cerebral hernia and its effect on cerebral blood flow and prognosis. Methods Clinical data of 96 hypertensive intracerebral hemorrhage patients with sudden brain hernia from October 2015 to October 2017 were collected. According to the different operation method， forty-eight cases of minimally invasive puncture and drainage befor the craniotomy evacuation of hematoma and decompressive craniectomy were selected as observation group， and 48 cases of conventional treatment before the craniotomy evacuation of hematoma and decompressive craniectomy as control group. The TCD parameters， curative effect， NHISS score， GOS score and BI value of two groups were observed and compared. Results The total effective rate of the observation group was 91.67%， was higher than that of the control group （75.00%）， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Compared with before operation， there were significant differences in Vm and PI 7 days， 1 month and 3 months after operation of the two groups （P < 0.05）， there were significant differences in Vm and PI 7 days， 1 month and 3 months after operation between the two groups （P < 0.05）. GOS score of the observation group was better than that of the control group， and BI score 3 months after operation was significantly better than that of the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The curative effect and cerebral blood flow and prognosis of minimally invasive drainage combined with craniotomy for the patients of hypertensive cerebral hemorrhage with sudden cerebral hernia are better than conventional craniotomy. It is an effective method for the patients of hypertensive cerebral hemorrhage with sudden cerebral hernia.

[Key words] Minimally invasive puncture and drainage； Hypertensive cerebral hemorrhage； Cerebral hernia； Curative effect； Cerebral blood flow； Prognosis

高血壓腦出血是神經外科常見的急診，出血部位好發于大腦半球基底節區，當血腫量增大時可出現腦疝，導致繼發性腦干損傷[1-2]。高血壓腦出血突發腦疝是腦出血患者顱內壓升高的晚期并發癥，致死率和致殘率均為高值。此時機體顱內壓自動調節機制失代償，血腫壓迫腦干及其周圍的血管、神經，致患者出現特異性臨床表現，嚴重者可危及患者生命。且血腫量越大、腦疝形成時間越長，腦干損傷越嚴重[3-4]。手術治療是挽救高血壓腦出血突發腦疝患者生命的重要方法，傳統開顱血腫清除術聯合去骨瓣減壓術，入院后完善相關檢查所需時間較長，持續高顱壓可加重患者病情。本研究采用回顧性分析，探討微創穿刺引流聯合開顱減壓術治療高血壓腦出血突發腦疝患者的效果及其對腦部血流和預后的影響，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年10月～2017年10月于石家莊市第一醫院（以下簡稱“我院”）神經外科接受手術治療的96例高血壓腦出血突發腦疝患者的臨床資料，在開顱血腫清除及去骨瓣減壓術前采用微創穿刺引流治療的48例患者為觀察組，常規開顱血腫清除及去骨瓣減壓治療的48例患者為對照組。納入標準：①符合全國第四屆腦血管病學術會議制定的《高血壓性腦出血診斷標準》[5]，②術前頭顱CT證實為基底節區腦出血，③格拉斯哥昏迷指數（GCS）為8～12分，④發病時間≤6 h，⑤瞳孔散大時間<30 min，⑥住院期間以及隨訪過程中完善TCD參數、GCS評分、神經功能缺損量表（NHISS）評分、格拉斯哥預后評分（GOS）、日常生活能力評定指數（BI）值等臨床資料。排除標準：①合并嚴重的心、肝、腎等器官功能性不全者；②合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病者；③外傷性、動脈瘤、動靜脈畸形等非高血壓腦出血者。所有患者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究通過我院醫學倫理學會的審核。兩組患者的性別、年齡、發病時間、腦出血量、GCS評分、瞳孔散大時間等一般臨床資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

患者入院頭顱CT明確診斷、確定出血部位。觀察組患者在CT輔助定位下行微創穿刺引流術，確保患者呼吸暢通，靜推呋塞米20 mg，靜滴20%甘露醇125 mL，剃頭備皮、消毒鋪巾，采取2%利多卡因行局部麻醉。在血腫體表投影中心處做小切口，經此電鉆鉆孔，緩慢置入YL-I型血腫穿刺針抽吸血腫腔內未凝血和部分腦脊液，有阻力時停止抽吸，安置并固定引流管。盡快完善開顱手術術前準備，所有患者均在全麻下行血腫清除術和去骨瓣減壓術[6-9]。術畢均常規脫水降顱壓、控制血壓、營養神經、預防感染等。所有患者術后進入隨訪期，以門診、住院等方式為主，起點事件手術完成，終點事件為隨訪時間達到3個月或患者死亡。

1.3 觀察指標

1.3.1 療效分析 術后3個月進行美國國立衛生研究院的NHISS評分：患者的意識水平、凝視、視野、面癱、感覺、語言等15個項目的綜合評價構成，總分42分，分數越高神經受損越嚴重。治愈：NHISS評分下降幅度>90%，且病殘評估為0級；顯效：NHISS評分下降幅度為>50%～90%，病殘度1～3級；好轉：NHISS評分下降幅度為10%～50%；無效：NHISS評分無變化或上升。總有效=治愈+顯效+好轉。

1.3.2 腦部血流情況 經TCD檢查患者術前及術后7 d、術后1個月及術后3個月大腦中動脈血流情況，使用德國產EMS-9000型彩色經顱多普勒超聲儀，選取2 MHz和4 MHz脈沖式探頭，TCD參數包括Vm、搏動指數PI。

1.3.3 預后分析 采用GOS和BI對患者預后情況進行評價。所有患者術后3個月進行GOS評分，術前、術后1個月及術后3個月進行BI評分。GOS：Ⅰ級為死亡；Ⅱ級為植植物生存，僅有隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開的最小反應；Ⅲ級為重度殘疾，清醒狀態，但日常生活需他人照料；Ⅳ級為中度殘疾，生活可自理；Ⅴ級為預后良好，恢復正常工作、學習。BI：患者進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便等10個項目的綜合評價構成，總分100分，61～100分：生活基本自理；41～60分：中度功能障礙，需要他人幫助；21～40分：重度功能障礙，生活基本依賴他人；≤20分：完全殘疾，生活無法自理、完全依賴他人。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者腦部血流比較

術前兩組患者的Vm、PI比較，差異無統計學意義（P > 0.05）；觀察組患者術后7 d、1個月及3個月的Vm顯著高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）；觀察組患者術后7 d、1個月及3個月的PI顯著低對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）；兩組患者術后7 d、1個月及3個月的Vm、PI與術前比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組患者療效比較

觀察組總有效率為91.67%，對照組總有效率為75.00%，觀察組總有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

2.3兩組患者GOS評分比較

觀察組術后的GOS評分顯著優于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表4

2.4兩組患者BI評分比較

術前、術后1個月兩組患者BI評分差異無統計學意義（P > 0.05），術后3個月觀察組BI評分顯著高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表5。

3 討論

高血壓腦出血指患高血壓病的患者因血壓升高導致的顱內動脈破裂、腦實質出血，血腫占位引起顱內壓升高，導致周圍腦組織出現水腫、缺血壞死等一系列病理生理變化。高血壓腦出血發病率、致死率逐年上升并持續高值，其中突發腦疝可壓迫腦干、神經、重要腦血管等，威脅患者生命安全[10-12]。高血壓腦出血突發腦疝的患者顱內壓病理性升高，顱內壓難以通過機體自身調節恢復正常，關鍵要及時清除血腫、降低顱內壓，盡量減輕腦實質損害[13-14]。高血壓腦出血突發腦疝患者早期手術，降低顱內壓，有利于緩解病情惡化、搶救患者生命，改善預后。

有研究報道，高血壓腦出血患者少量腦出血對顱內壓的改變影響不大，TCD檢測指標的變化不大；當腦出血組量較大時顱內壓明顯變化，患者顱內動脈血流速度均顯著減慢[15]。TCD檢測指標的變化幅度與顱內壓變化密切相關，顱內壓進行性增高到大于收縮壓時，收縮期血流明顯下降，血流信號微弱，顱內壓過高，腦灌注嚴重不足，顱內動脈血流信號消失[16-17]。本研究中觀察組和對照組術后7 d、術后1個月及術后3個月的Vm和PI與術前比較，腦血流速度均顯著上升，搏動指數均顯著下降，提示兩種治療方案均可降低顱內壓，改善患者腦血流。觀察組患者術后7 d、術后1個月及術后3個月的Vm、PI顯著優于對照組（P < 0.05），提示微創穿刺引流聯合開顱減壓治療較常規開顱減壓治療能更快速地降低顱內壓，及時切斷高顱壓惡性循環，改善患者的腦血流。

微創穿刺引流術是治療高血壓腦出血合并腦疝的新技術，操作簡便易行、損傷小、手術時間短、安全性高，可在短時間內清除大部分血腫，充分降低顱內壓；單純的微創穿刺引流術后血腫周圍半暗帶不能及時供血，產生的自由基團、氧化物等引發級聯反應，毒害腦細胞，可加重病情[18-22]。因此微創穿刺引流術清除部分血腫后，需聯合開顱血腫清除術及去骨瓣減壓術，解除腦部血腫對患者腦實質的壓迫，更好地控制顱內壓。本研究中觀察組總有效率為91.67%，對照組總有效率為75.00%，微創穿刺引流聯合開顱減壓治療的效果顯著高于常規開顱減壓治療。觀察組GOS評價情況顯著高于對照組（P < 0.05）；術后3個月觀察組BI評分顯著高于對照組（P < 0.05），提示微創穿刺引流聯合開顱減壓治療較常規開顱減壓治療預后更佳，患者生活質量更高。傳統開顱血腫清除術聯合去骨瓣減壓術，必須在全身麻醉下進行，從患者入院到開展開顱減壓治療需進行明確診斷的病史詢問、查體和輔助檢查，以及充分的術前評估，最少需要90 min，會加重患者病情。微創穿刺引流術雖然不能清除所有血腫，但聯合甘露醇降壓處理能在短時間內迅速降低顱內壓，為開顱血腫清除術聯合去骨瓣減壓術爭取了時間，減少腦組織繼發性損傷，可提高患者的預后，改善患者的生活質量。

綜上所述，微創穿刺引流聯合開顱減壓術治療高血壓腦出血突發腦疝的效果、腦血流情況和預后均優于常規開顱減壓術，是高血壓腦出血突發腦疝患者搶救的有效方法。

[參考文獻]

[1] 方新運，邵雪非，狄廣福.CT血管造影在高血壓腦出血中的應用[J].皖南醫學院學報，2017，36（2）：141-142.

[2] 崔景余.顱腦手術后并發急性缺血性腦卒中五例臨床分析[J].中國醫師進修雜志，2017，40（12）：1126-1128.

[3] 葉華衛，宋彧，江先福，等.微創穿刺輔助開顱減壓治療高血壓腦出血突發腦疝的效果[J].廣東醫學，2017，38（z1）：95-96.

[4] 文戴華，易丹.幕上高血壓性腦出血個體化手術治療[J].中國臨床神經外科雜志，2017，22（10）：709-710.

[5] 蒲景禮，莫建兵.手術治療高血壓腦出血近期預后的影響因素[J].中國實用神經疾病雜志，2016，19（7）：13-15.

[6] 趙東，蔡強，李明昌，等.小骨瓣神經內鏡下手術治療高血壓腦出血臨床觀察[J].山東醫藥，2017，57（43）：55-57.

[7] 茍志勇，袁淼，譚華，等.超早期小骨窗微創腦出血清除術治療高血壓腦出血的療效觀察[J].實用臨床醫藥雜志，2015，19（5）：85-86.

[8] 王忠，蘇寧，吳日樂，等.顯微血腫清除術及標準大骨瓣減壓術治療重癥大面積腦出血及早期顱骨修補的臨床研究[J].河北醫科大學學報，2016，37（8）：903-907.

[9] 李少鋒.不同手術方法治療高血壓腦出血并發腦疝的療效及對預后的影響[J].中國實用神經疾病雜志，2017，20（7）：128-129.

[10] 劉海波，楊中鑫，范英俊，等.高血壓腦出血腦疝手術效果及影響因素分析[J].現代儀器與醫療，2017，23（1）：53-55.

[11] 蒲景禮，莫建兵.手術治療高血壓腦出血近期預后的影響因素[J].中國實用神經疾病雜志，2016，19（7）：13-15.

[12] 方新運，邵雪非，狄廣福.CT血管造影在高血壓腦出血中的應用[J].皖南醫學院學報，2017，36（2）：141-142.

[13] 張永兵.超早期微創穿刺引流術治療高血壓腦出血60例療效觀察[J].中國實用神經疾病雜志，2013，16（15）：30-32.

[14] Beseoglu K，Etminan N，Turowski B，et al. The extent of the perihemorrhagic perfusion zone correlates with hemat？鄄oma volume in patients with lobar intracerebral hemorrhage [J]. Neuroradiology，2014，56（7）：535-541.

[15] 劉斌，要跟東，張山，等.血腫穿刺引流+開顱血腫清除內減壓序貫治療高血壓腦出血后腦血流狀況與效果[J].中國醫藥導報，2014，11（24）：59-62.

[16] Kiphuth IC，Huttner HB，Drfler A，et al. Doppler Pulsatility Index in Spontaneous Intracerebral Hemorrhage [J]. European Neurology，2013，70（3-4）：133-138.

[17] 張海軍，鄭光明，黃利娜，等.腦梗死溶栓后基底節區腦出血手術方法探討[J].中國實用神經疾病雜志，2015， 46（12）：75-76.

[18] Ye Z，Ai X，Hu X，et al. Comparison of neuroendoscopic surgery and craniotomy for supratentorial hypertensive intracerebral hemorrhage：a meta-analysis [J]. Medicine，2017，96（35）：e7876-e7882.

[19] 張玉清.軟通道微創穿刺引流術治療高血壓腦出血療效分析[J].中國實用神經疾病雜志，2014，17（2）：79-80.

[20] 孫峻峰，熊東勝，高強，等.徒手定向技術在高血壓腦出血穿刺引流中的應用[J].疑難病雜志，2016，15（4）：355-357，361.

[21] Graff-Radford J，Simino J，Kantarci K，et al. Neuroimaging Correlates of Cerebral Microbleeds： The ARIC Study （Atherosclerosis Risk in Communities） [J]. Stroke，2017， 48（11）：2964-2972.

[22] 楊曉光，王朝林，張旭，等.血清IL-6、TRAIL在高血壓腦出血患者中的表達及意義[J].疑難病雜志，2017，16（6）：554-557.

（收稿日期：2018-03-12 本文編輯：任 念）