PFNA和雙極股骨頭半髖置換手術治療高齡不穩定股骨粗隆間骨折的優劣差異

陸道望 陳述列 王廣輝 郭坤營 羅 偉

廣東汕尾逸揮基金醫院 （廣東省汕尾市第二人民醫院） 骨科，廣東汕尾 516600

不穩定股骨粗隆間骨折是老年人常見的一種骨折類型，主要指股骨頸基底至小粗隆水平以上出現的骨折。其發生原因主要是外傷、骨質疏松等；另外，地區、性別、種族等因素也與不穩定骨粗隆間骨折發生有一定關系[1]。股骨近端防旋髓內釘（PFNA）和雙極股骨頭半髖置換手術都是治療高齡不穩定股骨粗隆間骨折的方式，本文旨在探討兩種方式的優劣差異，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經醫院醫學倫理委員會批準選取我院于2015年1 月～ 2016 年12 月間收治的40 例高齡不穩定股骨粗隆間骨折患者作為研究對象，所有患者簽署知情同意書后按照隨機數字法分為對照組和研究組。對照組20 例中男10 例，女10 例；年齡70 ～92 歲，平均年齡（79.4±4.3）歲，致傷原因：墜落傷1 例，摔傷10 例，交通傷9 例；合并骨質疏松8 例，合并內科疾病9 例；Evans 分型[2] Ⅲ型8 例，Ⅳ型9 例，Ⅴ型3 例。研究組20 例中男12 例，女8例；年齡71 ～ 89 歲，平均（78.5±4.7）歲，致傷原因：墜落傷2 例，摔傷8 例，交通傷10 例；合并骨質疏松9 例，合并內科疾病10 例；Evans 分型Ⅲ型9 例，Ⅳ型10 例，Ⅴ型1 例。兩組間一般資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。具有可比性。

1.2 方法

研究組采用PFNA 治療，患者取仰臥位予以全身麻醉，在C 型臂 X 線機透視下在患側大粗隆頂端行一切口定位，置入防旋髓主釘，隨后擰入近端螺旋刀片及遠端鎖釘。在C 型臂 X 線機透視位置良好后安裝尾帽，清洗止血后逐層縫合傷口[3]。見圖1。

圖1

對照予以雙極股骨頭半髖置換手術治療，患者取仰臥位或側臥位，予以全身麻醉或腰麻，采用髖關節外側切口，打開髖關節前側關節囊，令大小粗隆骨折部位、股骨近端顯露。將骨折部位復位后，于小粗隆上1.0 ～ 1.5cm 處進行截骨，將股骨頭、頸和較小的骨碎塊取出，保護周圍骨膜、筋膜等纖維組織，大小粗隆等骨塊用鋼絲和粗可吸收線進行固定，依次擴髓后將骨水泥注入，置入相應股骨柄（加長柄），并裝上適宜雙動頭假體，查看無誤后沖洗切口、將切口縫合。釘子鞋置于外展15°～ 30°旋轉中立位[4]。見圖2。

圖2

1.3 療效判斷標準及觀察指標

觀察并統計兩組患者手術時間、術中出血量、負重下地時間、圍手術期并發癥、手術并發癥發生情況。術后2 周、6 個月、12 個月疼痛情況采用視覺模擬評分（VAS）[5]評定，分值越高表明疼痛越嚴重。術后2 周、6 個月、12 個月髖關節功能采用Harris 評分法[6]評定，分值越高表明髖關節功能恢復越好。

1.4 統計學方法

采用SPSS19.0 軟件進行數據統計分析，百分率表示計數資料，組間采用χ2檢驗。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，重復測量資料，采用方差分析。P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較

研究組患者手術時間、術中出血量均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），負重下地時間顯著高于對照組（P＜ 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者并發癥情況比較

研究組圍術期并發癥發生率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），兩組手術并發癥無統計學意義（P＞ 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者VAS評分比較

研究組術后2 周、術后6 個月VAS 評分顯著高于對照組差異有統計學意義（P＜ 0.05）。兩組患者術后12個月VAS評分比較無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表1 兩組患者一般情況比較（± s）

表1 兩組患者一般情況比較（± s）

組別 n 手術時間（min） 術中出血量（ml） 住院時間（d） 負重下地時間（d）研究組 20 65.22±30.37 140.52±87.37 19.76±4.21 34.7±7.2對照組 20 86.64±31.54 313.16±98.39 17.46±5.27 5.6±2.2 t 4.179 9.513 0.072 5.46 P＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表2 兩組患者并發癥情況比較[n（%）]

表3 兩組患者VAS評分的結果比較（± s，分)

表3 兩組患者VAS評分的結果比較（± s，分)

組別 例數 術后2周 術后6個月 術后12個月 F P研究組 20 5.3±0.7 0.3±0.7 0.2±0.5 3.512 ＜0.05對照組 20 2.4±0.5 0.2±0.8 0.1±0.3 3.458 ＜0.05 t 18.735 5.516 1.871 P＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

表4 兩組患者Harris評分的結果比較（± s，分)

表4 兩組患者Harris評分的結果比較（± s，分)

組別 n 術后2周 術后6個月 術后12個月 F P研究組 20 60.8±7.2 82.0±6.1 83.9±5.2 4.251 ＜0.05對照組 20 74.6±6.8 85.6±3.2 86.1±2.7 4.368 ＜0.05 t 5.157 3.497 1.869 P＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.4 兩組患者Harris評分的結果比較

研究組術后2 周、術后6 個月Harris 評分顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。兩組患者術后12 個月Harris 評分比較無統計學意義（P＞ 0.05）。見表4。

3 討論

老年人因為機體功能逐漸減低，體內鈣流失較快，故存在不同程度的骨質疏松[7]。當老年人出現跌倒等意外時極易發生骨折。而股骨粗隆間骨折是臨床中常見的一種老年人骨折疾病。近年來隨著人口老齡化的加劇，其發病率逐年上升，對患者生命安全造成嚴重威脅。

在本研究中，研究組給予PFNA 治療，結果患者手術時間、術中出血量均顯著低于對照組。分析原因可能是因為PFNA 相較于雙極股骨頭半髖置換手術而言采用小切口手術，閉合牽引復位，術中不剝離軟組織及骨膜，因此對患者醫源性創傷較小，出血量較少[8]。且PFNA 手術操作標準化，手術操作簡單，因此手術時間較短[9]。對于年齡較大的高齡患者而言，其手術耐受性較差，手術時間短，手術損傷小，有利于降低手術風險[10]，術后患者因手術切口小，術后疼痛程度較強，因此研究組術后2 周、術后6 個月VAS 評分顯著高于對照組。在術后12個月時兩組患者切口等均愈合，疼痛程度比較無統計學意義。

研究中PFNA 治療負重下地時間顯著高于雙極股骨頭半髖置換手術，圍手術期過長，患者臥床時間較長，因此患者并發癥較多。且高齡患者大部分伴有嚴重骨質疏松，鈣密度減少，骨質量差，外側壁骨折及缺損患者采用內固定方式缺少足夠的把持力，穩定性較差，容易出現移位、切割、內翻、松動等情況[11]，患者髖關節功能恢復效果不如雙極股骨頭半髖置換手術。故本研究中，研究組圍術期并發癥發生率顯著高于對照組。研究組術后2 周、術后6 個月Harris 評分顯著低于對照組。待術后12 個月時，兩組患者骨均基本愈合，因此兩組Harris 評分比較無統計學意義。

近年來，雙極股骨頭半髖置換手術逐漸應用于臨床中。其相較于PFNA 治療而言，具有幾下幾點優勢：（1）雙極股骨頭半髖置換手術術操作越來越規范、成熟，逐漸降低對患者的損傷，且X 線暴露少[12]（2）采用骨水泥進行固定，令骨水泥與骨折塊、股骨假體融合一體，增加其穩定性[13]，患者可以盡早負重下床活動，減少臥床時間，降低圍術期并發癥發生率。但雙極股骨頭半髖置換手術術中進行擴髓時可能引起股骨上段或股骨粗隆下骨折，令手術難度增加[14]。且有研究表明，骨水泥注入可能引發患者出現肺栓塞、低血氧、心血管功能衰竭等情況[15]。因此建議合并粗隆下骨折的患者采用PFNA 治療。

綜上所述，PFNA 和雙極股骨頭半髖置換手術治療高齡不穩定股骨粗隆間骨折均有良好的療效。應根據患者病情及適應證選擇適合的手術方式。