雙極等離子前列腺剜除術后暫時性尿失禁處理方法

曹朝暉 郭曉輝 盧運田

廣州中醫藥大學順德醫院泌尿外科，廣東佛山 528333

前列腺增生在臨床比較常見，以50 歲以上為高發年齡段，典型臨床特征是排尿困難，多經手術治療，而且前列腺剜除術是目前常用手術方案之一，具有創傷較小、術中出血量少以及術后恢復時間短等優點，受到廣泛歡迎，但術后存在暫時性尿失禁，對患者的生活質量造成了一定的影響，現可采用中醫藥及針灸療法、提肛肌功能訓練及盆底生物反饋療法等處理方法進行治療，臨床效果較好[1-2]。本次研究選擇2015 年1 月～ 2017 年1 月在我院接受前列腺剜除術治療且術后出現暫時性尿失禁的患者46 例，采用提肛肌功能及盆底生物反饋法進行治療，獲得一定研究成果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選擇2015 年1 月～ 2017 年1 月在我院接受前列腺剜除術治療且術后出現暫時性尿失禁的患者46 例，隨機分成對照組及觀察組。對照組 23 例，年齡 56 ～ 86 歲，平均（68.55±10.74）歲；合并膀胱結石者2 例（8.70%），合并慢性腎功不全者 1 例（4.35%），合并尿路感染者7 例（30.43%），合并冠心病者5 例（21.74%），合并腦血管疾病4 例（17.39%）；PSA（2.87±0.79）ng/mL，PVR（86.50±33.46）mL。觀察組 23 例，年齡 54 ～ 85歲，平均（68.10±10.56）歲；合并膀胱結石者3例（13.04%），合并慢性腎功不全者2 例（8.70%），合并尿路感染者6 例（26.09%），合并冠心病者4 例（17.39%），合并腦血管疾病5 例（21.74%）；PSA（2.69±0.80）ng/mL，PVR（88.50±33.67）mL。對比兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。

表1 兩組連續尿失禁時間及圍術期指標比較（± s）

表1 兩組連續尿失禁時間及圍術期指標比較（± s）

組別 連續尿失禁時間（d） 術后住院時間（d） 術后拔除尿管時間（d） 術后殘余尿量（mL）觀察組（n=23） 8.27±1.91 5.22±0.68 3.55±0.45 12.05±2.19對照組（n=23） 17.82±2.03 7.39±0.75 5.79±0.61 29.45±3.70 t 16.4318 10.2798 14.1719 19.4084 P 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

1.2 納入標準

納入標準如下：（1）年齡超過50 歲，主要臨床表現尿頻、排尿困難、夜尿頻次過多等；（2）入院后經體格檢查、B 超及尿流速檢查（最大尿流率≤11mL/s）、國際前列腺評分（IPSS）≥ 18 分等，結合既往疾病，明確前列腺增生診斷；（4）意識清楚，精神系統正常，人格行為認知正常，未長時間使用具有鎮靜作用的藥物；（5）對本次研究內容知情，自愿參與，并在醫院倫理委員會監督及允許下同醫院簽訂知情同意書。

1.3 排除標準

排除標準如下：（1）乙肝、艾滋病等感染性疾病者，凝血障礙等血液系統疾病；（2）除前列腺等其他臟器或系統腫瘤；（3）神經源性膀胱，嚴重不穩定膀胱，或經病理明確診斷為前列腺癌；（4）既往存在前列腺手術史，并發尿道狹窄以及膀胱頸攣縮的患者；（5）心肝腎等重要臟器嚴重疾病者；（6）其他不適宜參與本次研究者。

1.4 方法

1.4.1 前列腺剜除術 所有患者均接受前列腺剜除術進行治療：常規硬膜外麻醉后，取截石位，采用珠海司邁公司等離子體雙極電切系統，局部常規消毒鋪巾，生理鹽水為沖洗液，置入等離子電切鏡，于前列腺尖部用等離子電切環兩側橫溝點狀切開前列腺，直至抵達外科包膜，前后剝離左、右前列腺，并將其送入膀胱，止血，再將游離剜除的前列腺來回切除后用Ellik 沖洗器完全吸出，妥善保存前列腺組織，并送檢病理實驗室。術后留置導尿管，連續 12 ～ 72h 沖洗膀胱，術后 3 ～ 7d 后拔除尿管[3-4]。

1.4.2 術后尿失禁處理辦法 對照組及觀察組均在術后出現尿失禁，隨訪6 個月；對照組采用提肛肌功能訓練，觀察組聯用提肛肌功能訓練及盆底生物反饋療法：（1）提肛肌功能訓練，術者食指插入患者肛門，并告知其收縮肛門，若發現肛門持續30s 以上有力收縮，可判斷為訓練有效。連續80下為一次，每天3 次。（2）盆底生物反饋療法，截石位，將生物反饋治療儀工作電極置于直腸內，以表面電極不超過直腸內為宜，以存在刺激感且無痛或疼痛輕微為宜，每次持續10s，盆底肌肉每隔10s 交替收縮及放松狀態，20min/ 次，2 次/d，5d/ 周。

1.5 觀察指標

本次研究觀察指標包括連續尿失禁時間[4]、圍術期指標，治療前、末次隨訪IPSS[5]（共7 項，單項按照 0 ～ 5 分評估，0 ～ 7 分輕度，8 ～ 19 分中度，20 ～ 35 分重度，分數越高，提示前列腺癥狀越嚴重）、QOL 評分[6]（0 分非常高興，1 ～ 2 分滿意，3 分尚可，4 ～ 5 分不太滿意，6 分非常糟糕，分數越高，生活質量越差），治療前及末次隨訪尿動力學Qmax[7]。其中圍術期指標包括住院時間、術后拔除尿管時間、術后殘余尿量。

1.6 統計學分析

本次研究選擇SPSS21.0 軟件分析數據，經由（x±s）表示計量資料，采用t檢驗，P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組連續尿失禁時間及圍術期指標比較

觀察組連續尿失禁時間、住院時間、術后拔除尿管時間、術后殘余尿量均顯著少于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05 ），見表 1 。

2.2 兩組治療前及末次隨訪IPSS及QOL評分比較

觀察組及對照組末次隨訪IPSS 及QOL 評分均低于治療前，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；觀察組末次隨訪IPSS 及QOL 評分均顯著低于對照組，差異具有統計學意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組治療前及末次隨訪IPSS及QOL評分比較（± s，分）

表2 兩組治療前及末次隨訪IPSS及QOL評分比較（± s，分）

組別 IPSS評分治療前 治療后 t P觀察組（n=23） 21.58±4.56 4.87±2.20 15.8283 0.0000對照組（n=23） 22.33±5.47 6.92±3.29 11.5778 0.0000 t 0.5051 2.4841 P 0.6160 0.0169組別 QOL評分治療前 治療后 t P觀察組（n=23） 4.19±0.65 0.83±0.25 23.1383 0.0000對照組（n=23） 4.38±0.74 1.35±0.47 16.5762 0.0000 t 0.9251 4.6845 P 0.3599 0.0000

2.3 兩組治療前及末次隨訪尿動力學變化比較

觀察組及對照組末次隨訪IPSS 及QOL 評分均低于治療前，數據差異具有統計學意義（P＜ 0.05）；觀察組末次隨訪IPSS 及QOL 評分均顯著低于對照組，差異具有統計學意義（P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組治療前及末次隨訪尿動力學Qmax比較（± s，mL/s）

表3 兩組治療前及末次隨訪尿動力學Qmax比較（± s，mL/s）

組別 治療前 治療后 t P觀察組（n=23） 8.96±2.33 22.25±7.66 7.9606 0.0000對照組（n=23） 9.20±3.02 15.73±6.49 4.3749 0.0001 t 0.3018 3.1145 P 0.7643 0.0032

3 討論

前列腺增生多發于老年男性，通常經手術治療改善臨床表現，手術方案諸多，比如前列腺剜除術等，但術后容易發生暫時性尿失禁，其可能性原因主要包括以下幾點：（1）前列腺增生剜除術中損傷后具有控尿作用的后尿道平滑肌括約肌；（2）前列腺剜除術中，雙極等離子鏡鏡鞘轉動幅度過大，導致后尿道平滑肌括約肌受到機械損傷，進而引發尿失禁；（3）前列腺剜除術中切除前列腺尖部，造成后尿道平滑肌括約肌無法完全關閉，或前列腺腺體增生部分完全切除，導致腺體內部尿道擴張比較明顯，引發尿道壓力大幅度下降，甚至相對于膀胱內壓更低，從而引發尿失禁；（4）前列腺過度增生，導致后尿道平滑肌括約肌長時間受到壓迫，引發慢性損傷，肌力下降；而且患者多高齡，故后尿道平滑肌括約肌肌力下降，引發尿失禁。經前列腺剜除術治療后出現暫時性尿失禁的前列腺增生者多采用保守治療，常用治療方案包括心理疏導方案、提肛肌功能訓練、生物反饋治療及中醫針藥方案等，臨床效果多較好[8]。

本次研究中觀察組聯用提肛肌功能訓練及生物反饋，連續尿失禁時間、術后住院時間、術后拔除尿管時間、術后殘余尿量均顯著低于僅使用提肛肌功能訓練的對照組（P＜ 0.05）；這表明提肛肌功能訓練聯用盆底生物反饋療法可促使前列腺患者盡快康復；末次隨訪IPSS 及QOL 評分均低于對照組（P＜ 0.05），末次隨訪Qmax 水平均顯著高于對照組及治療前（P＜ 0.05）；這表明通過鍛煉盆底肌肉強度，加強其功能，有助于從一定程度上恢復后尿道橫紋括約肌正常生理狀態，促進了括約肌收縮關閉的協調性；同時盆底生物反饋法是通過肛門電極傳遞電對局部盆底肌肉的電刺激，刺激盆底神經束及肌肉群，進一步加強盆底肌及尿道括約肌的功能，增加對尿道和膀胱頸的支撐作用，提高尿道閉合壓，促進控尿功能的恢復，有助于患者掌握如何控制盆底收縮及放松，而正確合理的生物反饋治療可有效提高患者自主學習積極性，并通過對盆底肌及后尿道恒溫括約肌功能的改善及恢復作用，加之逼尿肌生理功能的穩定，從而提高控制排尿效果，有利于降低由此引發的尿路感染風險。本次研究中聯用提肛肌功能訓練及生物反饋，可有效改善前列腺障礙癥狀，緩解尿道狹窄情況，從而提高其生活質量，有利于預后。

通過這項研究，我們認為采用提肛肌功能訓練及盆底生物反饋法處理方案較單純提肛肌功能訓練方案能進一步能縮短前列腺剜除術后暫時性尿失禁的時間，提高前列腺剜除術后患者的生活質量，值得臨床推廣，但需注意個別患者剛開始時不耐受生物反饋儀的治療，有輕微治療上不適感，因此臨床治療中需及時對患者進行宣教，促使患者盡快恢復。