CAS與CEA在治療頸動脈狹窄的療效比較研究

袁春華 汪 晶 韓 瑩 劉 穎▲

1．牡丹江醫學院第二附屬醫院神經內科，黑龍江牡丹江 157009；2. 牡丹江醫學院第二附屬醫院心內科，黑龍江牡丹江 157009；3. 牡丹江醫學院第二附屬醫院教研科，黑龍江牡丹江 157009

缺血性腦卒中是常見的神經內科疾病之一，具有較高的死亡率與致殘率，而缺血性腦卒中有20%～ 30% 因頸動脈狹窄、閉塞而導致。頸動脈狹窄與肌纖維發育不良、動脈炎以及動脈粥樣硬化有關。頸動脈內膜剝脫術（Carotid Endarterectomy，CEA）最早在1954 年實施，是頸動脈狹窄治療的行之有效的方法之一[1-2]。頸動脈支架術（Carotid Angioplasty and Stenting，CAS 屬于微創治療方法，1995 年出現球囊擴張和支架介入治療，但是腦梗死的發生率仍然較高，近年來腦保護傘出現以及不斷發展，風險顯著下降，頸動脈支架治療廣泛在臨床得到推廣[3]。本研究比較CAS 與CEA 治療頸動脈狹窄的臨床療效，現報道如下。

表1 兩組患者一般資料比較

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年12月～ 2016年12月在我院就診的擬行介入治療及手術治療的頸動脈狹窄患者100 例為研究對象。納入標準：（1）年齡 45 ～ 70 歲；（2）所有患者均行 CTA、MRA、DSA進行診斷；（3） 有治療指征：①頸動脈狹窄程度≥50%，且患者有明顯的臨床癥狀；②患者有（無）明顯的臨床癥狀，影像學顯示狹窄程度≥ 70%；③有活動性斑塊存在的證據，且患者伴有相關的臨床癥狀，盡管狹窄程度可能＜50%，也應當考慮治療；④某些肌纖維發育不良者，大動脈炎穩定期有局限性狹窄；（4）對本次研究知情同意。排除標準為：（1）有嚴重的認知功能損害或者明顯的神經功能損害。（2）4周內發生的大卒中。（3）不能獲得安全的血管路徑。（4）顱內伴發動脈瘤或者動靜脈畸形需要治療。（5）病變部位嚴重鈣化。（6）病變部位可見明顯的栓子。（7）病變血管完全閉塞或長段的接近完全的閉塞。（8）預期壽命＜5年，對于抗凝、抗血小板藥物禁忌，對比劑過敏者。100 例患者中男56 例，女44 例。隨機分為CAS 組與CEA組，兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞ 0.05） 。見表1。本研究經過醫院醫學倫理委員會同意。

1.2 治療方法

1.2.1 CAS組 采用CAS治療，術前3～5天口服阿司匹林（大同市利群藥業有限責任公司，H14022744，規格 50mg×25 片）100mg，氯吡格雷（賽諾菲( 杭州) 制藥有限公司，J20130083，規格75mg×7s），術前微量泵入尼莫地平（山東新華制藥股份有限公司，H10950226，規格 2mg：10mL）。股動脈穿刺，一次插入導管鞘，導引管，行主動脈弓、左右頸動脈造影，明確頸動脈狹窄部位、程度、范圍，選擇合適的保護傘以及支架，全身肝素化。將導引管緩慢穿過狹窄處，在上方3 ～ 5cm 處打開保護傘。對于西藥預擴張的患者，將球囊導管送至狹窄處進行擴張。置入支架輸送器，確認位置正確，釋放自膨式擴張支架。造影觀察狹窄段和遠側血流情況。殘余狹窄＞20% 可進行后擴張。術后收縮壓維持在110 ～ 140mm Hg。結束后撤出導管以及腦保護裝置。術后口服氯吡格雷3 天，每天75mg，低分子肝素皮（齊魯制藥有限公司，H20030429,0.4mL：5000IU）下注射 3 天，每次 0.4mL，每天 2 次。

1.2.2 CEA組 采用頸動脈內膜剝脫術治療。患者全麻。封閉頸動脈竇，患者仰臥位，頭向對側偏，墊高肩部。消毒鋪巾，沿胸鎖乳突肌前緣切開皮膚以及頸闊肌，暴露總動脈，結扎切斷，分離頸總動脈近側段，切開動脈鞘，分離至頸總動脈分叉位置，依次分離頸外動脈、甲狀腺上動脈，注意避免損傷迷走神經，從遠向近分離頸內動脈。在頸總動脈近側端、頸內動脈、頸外動脈、甲狀腺上動脈繞控制帶，靜脈注射5000U 肝素，收緊細帶，在超過斑塊兩端切開頸總動脈壁、頸內動脈壁，分流管遠端插入頸內動脈，松一下控制帶，將分流管迅速插入血管腔，收緊控制帶，分流管插在動脈管腔內，近端用同樣方法插入頸總動脈。玻璃器自頸總動脈開始，向頸內動脈分離，切斷近端斑塊，逐漸向遠側分離直至斑塊最遠端，切除內膜后，肝素鹽水沖洗管腔，縫合，撤出分流管，依次松開控制帶，恢復腦供血。術后收縮壓維持在110 ～ 140mm Hg。術后常規抗血小板治療。

1.3 評價方法

記錄術后1 周內的并發癥情況，包括頸動脈急性閉塞（患者出現急性腦梗死癥狀，意識經查發現頸動脈急性閉塞）、高灌注綜合征（術后血壓升高，術側頭痛，癲癇，短暫性局灶神經功能缺損癥候群）、低灌注綜合征（腦低血流狀態，可出現神志異常，經經顱多普勒檢查可見相應血管血流速度下降）、局部明顯血腫等。隨訪1 年，記錄術后30 天腦卒中事件（致殘性腦卒中與非致殘性腦卒中）、死亡率、心肌梗死事件；記錄1 年內兩組心肌梗死發生率。

表2 兩組患者術后并發癥比較[n（%）]

1.4 統計學方法

采用SPSS15.0 統計學軟件對數據進行分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后并發癥比較

術后1 周，CAS 組并發癥發生率顯著高于CEA組，差異有統計學意義（P＜ 0.05） 。見表 2。

2.2 術后30天兩組急性腦卒中、死亡率以及心肌梗死發生率比較

術后30 天CAS 組急性腦卒中發生率高于CEA組，心肌梗死發生率低于CEA 組，兩組比較差異有統計學意義（P＜ 0.05） 。見表 3。

表3 術后30天兩組急性腦卒中、死亡率以及心肌梗死發生率比較[n（%）]

2.3 術后30天兩組致殘性急性腦卒中與非致殘性腦卒中發生率比較

術后30 天，CAS 組致殘性腦卒中發生率與CEA 組相似，差異無統計學意義（P＞ 0.05） ；術后30 天，CAS 組非致殘性腦卒中發生率低于CEA 組，差異有統計學意義（P＜ 0.05） 。見表4。

2.4 隨訪1年兩組心肌梗死發生率

隨訪1 年，CAS 組共19 例發生心肌梗死，CEA組共9 例發生心肌梗死，CAS 組顯著高于CEA 組，差異有統計學意義（χ2=4.018，P＜ 0.05） 。

表4 術后30天兩組致殘性急性腦卒中與非致殘性腦卒中發生率比較[n（%）]

3 討論

治療頸動脈狹窄安全有效，尤其是高風險患者的治療。大量的循證研究[4-7]證實CEA 的有效性與安全性。但是Rothwell 等[8]薈萃分析結果顯示癥狀性頸動脈狹窄0 ～ 2.9% 者，手術后5 年同側缺血性卒中的風險增加，狹窄30% ～ 49% 者手術效果不明顯，狹窄50% ～ 69% 者，則同側缺血性卒中的風險下降，可以從手術中獲益，對于＞70% 狹窄者，手術獲益較大。CAS 是CEA 是的替代治療方法，其適應證更為廣泛，大量無法接受CEA 治療者可行CAS 治療。CAS 圍手術期的并發癥主要有：夾層形成、動脈痙攣、心動過緩、動脈瘤形成及術中腦栓塞等，前幾種并發癥可以通過應用支架、藥物加以預防或治療，術中腦栓塞是目前CAS 的主要并發癥。為了減少術中腦栓塞并發癥的發生率，各國學者分別研究了CAS 術中的栓子保護裝置，并在20 世紀90 年代末開始了臨床試用。目前CAS 術中的保護裝置主要有2 種，一種是遠端濾傘，一種是近端球囊阻塞技術。不論哪種保護技術，國內外的很多研究已經證實了腦保護傘在栓子保護方面的有效性。有研究顯示頸動脈竇部支架置入術圍手術期低血流動力學發生率較高[9]。Alexandre總結了1995 ～ 2000 年資料的77 例頸動脈支架置入的結果，成功率為100%，并發癥的發生中，可逆性事件為4.4%，小中風發生率為1.5%，大的中風為2.9%[10]。

近幾年大量的隨機對照試驗研究結果顯示，隨著頸動脈支架植入技術的發展，材料的改進，CAS的療效在改善，適應證也在拓寬。在本次研究中，兩者在臨床上的應用各有優劣勢，術后1 周CAS的并發癥發生率相對較高，術后30 天CAS 的急性腦卒中發生率高于CEA 組，急性心肌梗死率低于CEA 組，術后1 年CAS 急性心肌梗死率高于CEA組。有研究顯示對于狹窄長度＞3cm 者CAS 的并發癥發生率要顯著高于CEA[11]。臨床上對于具體方法的選擇需要綜合患者的具體情況，結合醫生本身的經驗，做出最佳的手術選擇[12-15]。

綜上所述，CAS 與CEA 治療頸動脈狹窄各有優缺點，在臨床工作中，應根據患者具體情況，選擇最佳手術方法，并積極預防近遠期并發癥。