“五駕馬車”如何Hold住血糖精準管理？
——血糖精準管理公益行動啟動會現場報道

文圖/《中國醫藥科學》記者 費 菲

我國對糖尿病前期患者的血糖管理也有很多不足，糖尿病前期患者往往只吃兩個饅頭就超標，糖耐量出現異常，相當于糖尿病的大車正在前方等待，就看這些人群什么時候上車。但是對于這些人的血糖管理還很不清晰精準，比如主食、水果攝入多少合理，血糖如何控制好以延緩糖尿病的發病？這是擺在所有人面前的重要課題。

——徐卸古

“糖尿病防控并不僅僅是醫務人員的工作，而是全社會的責任。”中國健康促進基金會常務副理事長兼秘書長/原軍事醫學科學院副院長徐卸古說。2018年7月21日，由中國健康促進基金會發起主辦的血糖精準管理公益行動項目在京正式啟動。來自全國各地的內分泌知名專家和北京地區部分社區醫師和糖尿病患者參加了此次項目的啟動儀式，國家衛生健康委員會疾病預防控制管理局、國家衛生健康委員會宣傳司、基層司、科教司等主管部門的相關領導出席會議，對項目的發展和方向提出了很多寶貴的指導意見。

□中國健康促進基金會常務副理事長兼秘書長徐卸古

出席會議的嘉賓有原衛生部黨組副書記/副部長孫隆椿、中國健康促進基金會副理事長兼秘書長/原軍事醫學科學院副院長徐卸古、國家衛生健康委員會醫政醫管中心主任高學成、國家衛生健康委員會疾病預防控制局慢病處處長吳良友、國家衛生健康委員會宣傳司健康教育處處長姜雯、國家衛生健康委員會基層司基本衛生保健處處調研員郝鳳蓮、國家衛生健康委員會基層司基本衛生保健處處主任王旭丹、中國健康促進基金會公益事業副主任王志琳、中國健康促進基金會健康教育專項基金管委會秘書長余永明、中國健康促進基金會健康教育專項基金管委會副秘書長周景、中國社區衛生協會副秘書長/北京社區健康促進會會長吳永浩、廣東省基層衛生協會會長/廣州醫科大學公共衛生學院院長王家驥、《家庭醫學》雜志主編李桂英、浙江省基層衛生協會主任秦俊麗、北京市社區衛生管理中心主任張向東、北京糖尿病防治協會副理事長李文慧、浙江愛多特大健康科技有限公司董事長蔣寅等。會議還邀請了相關行業協會和機構、多名社區醫師和糖友出席。

中國健康促進基金會常務副理事長兼秘書長/原軍事醫學科學院副院長徐卸古在啟動會致詞中表示，此次公益行動得到了國家衛生健康委員會疾病預防控

制管理局，國家衛生健康委員會宣傳司、基層司、科教司等主管部門相關領導的大力支持和企業的協助，在此深表感謝。我國是糖尿病大國，成人糖尿病患者數量排在各國之首，發病率達到10%，即每10個人中就有一個糖尿病患者，糖尿病前期患者高達3.8億人。2015年我國糖尿病患者約為1.14億人，其中僅有3000萬患者得到了藥物治療，12.9%的患者得到有效的血糖控制。我國糖尿病發病仍在不斷上升，還沒有出現拐點態勢。糖尿病導致的并發癥嚴重威脅著國民健康，很多糖尿病患者直到出現了并發癥才得到確診治療，這說明我國基層的糖尿病防控還存在一些問題。另外，我國對糖尿病前期患者的血糖管理也有很多不足，糖尿病前期患者吃兩個饅頭就超標，糖耐量出現異常，相當于糖尿病的大車正在前方等待，就看這些人群什么時候上車。但是對于這些人的血糖管理還不清晰精準，比如主食、水果攝入多少合理，血糖如何控制好以延緩糖尿病的發病？這是擺在所有人面前的重要課題。糖尿病防控并不僅僅是醫務人員的工作，而是全社會的責任。

中國健康促進基金會從2017年開始籌備血糖精準管理公益行動項目，目標是貫徹預防為主的方針，以治病為中心轉變為以健康為中心，落實《中國防治慢性病中長期規劃（2017-2025年）》的要求，開展糖尿病前期患者的早期干預，遏制糖尿病高發的態勢，促進糖尿病患者的健康管理工作，提高居民的健康水平。血糖精準管理項目初步計劃用3年時間完成，只是中國健康促進基金會的70多個健康促進項目當中的一項。中國健康促進基金會成立十多年來的宗旨是“防大病、管慢病、促健康”。下一步的工作是組織好血糖精準管理指南的編寫，實施對糖尿病高危患者的早期干預。血糖精準管理是我們防治慢病的一個重要措施，希望項目啟動后能在全社會的大力支持下得到切實落實，使我國1億多糖尿病患者和3.8億高危患者獲益。

國家衛生健康委員會疾病預防控制局慢病處處長吳良友代表毛群安局長致辭時表示， 糖尿病和心腦血管疾病、呼吸系統疾病和癌癥是嚴重影響我國居民健康的重大慢性病，也是造成慢性病疾病負擔的重要疾病。近年來我國糖尿病防控形勢存在幾個突出特點：一是糖尿病發病率呈持續上升趨勢。2015年發布的《中國居民營養與慢性病狀況報告》顯示，糖尿病患病率從2002年的2.6%增至9.7%。如果增加糖化血紅蛋白指標，患病率還將增加近2%，這在重大慢性病中屬于升幅較快的。二是糖尿病患者群數量巨大。一些權威性研究發現，我國成年人處于糖尿病前期及糖耐量受損人數超過兩三億，為糖尿病培養了大量的后備軍。三是糖尿病危險因素廣泛流行，糖尿病還存在不少認識誤區，患者的自我管理不強。四是糖尿病的疾病負擔沉重。隨著患病人群的不斷增長，糖尿病的患者需要疾病終身管理和終身服藥，給國家經濟社會發展帶來影響。預防為主、關口前移、早期篩查、及時干預是糖尿病防控工作的主要策略，血糖精準管理公益行動以基層醫療衛生管理機構家庭醫生簽約服務為依托，以加強糖尿病患者的血糖精準管理為切入點，開展血糖的動態監測和遠程綜合干預，滿足患者多層次和個性化的健康服務需求，對于探索糖尿病健康管理的機制、研究推廣血糖管理的適宜技術具有重要意義。

希望項目啟動階段能重視做好宣傳發動工作，讓社區群眾、家庭醫生團隊、三級醫院專家及地方衛生健康行政部門都能深刻理解項目的意義及由此帶來的益處，精心策劃方案，細致布置工作，提高項目各方的參與度和獲得感。項目實施過程中注意做好數據收集分析、質量控制和監測評估，確保數據質量的可信度，提高分析結果的科學性。項目總結階段重視工作方式的提煉，找準問題所在，為在更大范圍內提供適宜技術和管理措施提供經驗。

國家衛生健康委員會宣傳司健康教育處處長姜雯代表宣傳司向長期以來支持健康促進和健康教育工作的各界人士表示衷心感謝。“健康中國2030”規劃綱要中把普及健康的生活方式作為首要的工作任務，把健康教育作為完成這一任務的第一策略。同時提出要建立健康知識和技能的核心信息發布制度，建立覆蓋全國的居民健康素養和生活方式的監測體系。近年來全國健康素養監測結果顯示，我國居民的慢性病健素養低于整體的健康素養水平，與遏制慢性病快速增長趨勢的需要還存在較大的差距。2018年國務院辦公廳關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見中指出，要建立網絡科普平臺，利用互聯網提供健康科普知識精準教育，普及健康生活方式，提高居民自我健康管理能力和健康素養。國家衛生健康委員會也將健康素養促進行動項目納入基本公共衛生項目當中，將健康教育和健康科普作為其中一項重要內容。此次公益行動通過組織專家開發編寫互聯網糖尿病血管精準管理的指南，開展社區家庭醫生的培訓管理，通過簽約服務、互聯網技術和智能化手段來開展血糖健康知識的精準傳播，是對“互聯網+”科普服務模式的有益探索。

浙江愛多特大健康科技有限公司董事長蔣寅表示，糖尿病為常見多發病，發病率、并發癥、死亡率越來越高，且群眾重視程度不夠。中國健康促進基金會設立血糖精準管理公益行動的啟動，目的是喚醒群眾對糖尿病綜合防控的認知，提高防病意識，提升治療效果，為我國健康事業貢獻力量。愛多特的“e控糖”是國內血糖精準管理的專業服務平臺，致力于為廣大糖尿病患者提供“精準、專業、有效”的血糖精準管理，期望能為服務好我國數量龐大且不斷快速增長糖尿病患者的健康貢獻一點力量。

中國健康促進基金會健康教育專項基金管委會副秘書長、項目執行人周景介紹，血糖精準管理公益行動項目的三大總體目標是：一是組織編寫《互聯網+糖尿病血糖精準管理技術指南》，并以此為基礎，開展宣傳教育活動，做好相關知識的解讀與傳播，提高主治醫師和家庭醫師對“互聯網+”技術的應用技能和積極性以及大眾的認知度。二是積極推進“互聯網+”血糖精準管理公益行動項目示范城區、示范基地（三甲醫院科室或基層社區醫院）建設，促進項目推廣應用。三是開展社區家庭醫師的培訓教育，促進血糖精準管理家庭醫師個性化簽約，提高基層糖尿病的預防管理和滿足患者多層次醫療需求服務能力。

血糖精準管理公益行動項目暫定為3年，第一年度的任務是組織編寫糖尿病血糖精準管理指南，為廣大糖尿病患者提高科學明確的指導，同時在北京、杭州、廣州3個城市20家三甲醫院、基層醫院和有條件的診所，開展3個示范城區和精準血糖管理示范基地建設試點。第二年度的任務是結合《指南》對示范基地醫師進行培訓并由三級醫院專家對家庭醫師進行糖尿病患者精準管理規范化培訓指導，協助家庭醫師進行個性化簽約服務；召開年度總結會，對參與公益行動項目的優秀單位和個人給予表彰獎勵。第三年度的任務是擴大示范基地的建設，提升服務能力；培訓醫師，提升其在防治糖尿病知識傳播方面的能力；著手組織修訂《指南》；項目總結會表彰；完成項目驗收。健康教育專項基金管理委員會將組建高效的管理團隊來負責項目管理，按照基金會公益項目管理有關規定具體組織實施。由中國健康促進基金會副理事長兼秘書長徐卸古牽頭成立項目組并擔任組長，成員包括中國健康促進基金會公益事業部副主任王志琳、中國健康促進基金會辦公室主任助理曹薇薇、 健康教育專項基金副主委兼秘書長余永明、健康教育專項基金副秘書長周景、浙江愛多特大健康科技有限公司董事長蔣寅等。項目評估與驗收由承辦單位提交總結項目執行情況，負責現場照片收集，由健康教育專項基金管理委員會組織相關專家進行評估并報基金會。基金會公益事業部聯合財務部、辦公室，必要時邀請相關專家對項目開展驗收。

周景表示，開展血糖精準管理公益行動項目是新時代發展“互聯網+”醫療健康事業的需求，我們將通過血糖精準管理公益行動項目的實施，在“互聯網+”糖尿病綜合防控方面做些工作，在媒體的大力支持下，傳播健康知識，服務百姓健康，為實現“健康中國”的目標貢獻自己的力量。

中山大學糖尿病研究所所長、中華醫學會糖尿病分會前任主任委員翁建平教授就血糖精準管理的實施和意義做了生動的介紹。我國是世界第一大糖尿病大國，糖尿病患者高達1.1億，其血糖綜合達標率極低（5.6%），糖尿病前期患者近4億人，糖尿病防控形勢異常嚴峻。我國糖尿病防治具有典型的“三高三低”特點，即發病率高、并發癥高、致殘致死率高，診斷率低、治療率低、血糖綜合達標率低。我國糖尿病患者對疾病的知曉率低，許多糖尿病患者患病多年甚至并發癥都出現了卻渾然不知，錯過最佳治療時機，給家庭和社會帶來了沉重的醫療負擔。

糖尿病是一種典型的生活方式疾病，糖尿病防控工作具有不同于其它慢病的特殊性，需要“三分治、七分管”和“五駕馬車”的綜合配合才能得到有效防控，不斷強化單一的藥物治療已不宜作為優先采取的策略。鑒于人的生理欲望的本性，患者的飲食習慣和生活方式的干預具有很大的難度，尤其是對于飲食習慣自律性不高的糖尿病患者，依靠其自我管理很難達到控糖目標。一方面很多糖尿病患者在發生并發癥前，對糖尿病對健康的危害掉以輕心，未給予足夠的重視；而另一方面由于院外糖尿病患者管理的特殊性，醫師無暇顧及糖尿病患者或其關注的重點也只能集中于藥物治療領域，因此對糖尿病患者的健康教育與綜合防治干預管理就顯得尤為重要。

血糖控制不佳真正令人擔憂的是其所導致的全身各種急、慢性并發癥。急性并發癥主要有糖尿病酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷、乳酸酸中毒等等，如果救治不及時，死亡率很高。臨床更常見的是慢性并發癥，如冠心病、腦卒中、腎功能衰竭、失明、神經病變、足壞疽、陽痿等。據統計，2/3的糖尿病患者會出現心血管并發癥，這也是導致糖尿病患者死亡最主要的原因。糖尿病患者發生尿毒癥的風險是非糖尿病患者的17倍，接受透析治療的患者有2/5是糖尿病造成的；糖尿病患者失明的風險是非糖尿病患者的20倍；成年截肢患者中，大約40%是因糖尿病足壞疽所致；此外，糖尿病對孕婦及胎兒同樣有害，糖尿病孕婦易出現流產、胎兒發育畸形、死胎、新生兒低血糖等妊娠并發癥，使母親及胎兒的死亡風險大大增加。

隨著互聯網技術的不斷發展，借助于互聯網技術手段，醫師能實現以治療為中心的傳統方式，向“五駕馬車”復合型醫療模式的轉型。具體來說，主治醫師可以在專業護士的協助下，通過互聯網和便攜式智能終端，對首診后的糖尿病患者進行高效的遠程綜合干預，提高對糖尿病患者病情的綜合防治能力，降低患者并發癥的發生率和再住院率，全面提高患者的生活質量，減少藥物的過度強化治療，減輕家庭和社會的綜合負擔。以國內外糖尿病防控現實情況看，糖尿病遠程綜合干預的探索嘗試正在積極開展，目前已形成一些較為成熟的技術和方法。當前的總體目標是實現主治醫師對糖尿病患者血糖的動態監測跟蹤，并以此為基礎對患者進行個性化管理、全病程控制的血糖精準管理，阻斷糖尿病病情進展和并發癥發生發展。

“健康中國2030”規劃綱要、全國衛生與健康大會提出的新形勢下的衛生與健康工作方針和目標，特別是“樹立大衛生、大健康的觀念，把以治病為中心轉變為以人民健康為中心”的模式轉變，對服務百姓健康提出了更高的希望和要求。《關于印發推進家庭醫師簽約服務指導意見的通知》則指明了轉變基層醫療衛生服務模式，實行家庭醫師簽約服務，強化基層醫療衛生服務網絡功能，是深化醫藥衛生體制改革的重要任務，也是新形勢下更好維護人民群眾健康的重要途徑。《“十三五”國家科技創新規劃》明確提出推動信息技術與醫療健康服務融合創新，突破網絡協同、分布式支持系統等關鍵技術，制定并完善隱私保護和信息安全標準及技術規范，建立基于信息共享、知識集成、多學科協同的集成式、連續性疾病診療和健康管理服務模式，推進“互聯網+”健康醫療科技示范行動，實現優化資源配置、改善就醫模式和強化健康促進的目標。

為深入貫徹落實《“健康中國2030”規劃綱要》、《“十三五”國家科技創新規劃》、《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》、《關于印發推進家庭醫師簽約服務指導意見的通知》、《進一步改善醫療服務行動計劃》等有關文件精神，充分發揮行業學會、協會的優勢和特點，動員組織更多社會力量參與到慢病綜合防控工作中來，進一步促進“互聯網+”血糖精準管理在糖尿病綜合防治工作中的積極應用，中國健康促進基金會健康教育專項基金管理委員會設立“血糖精準管理公益行動項目”，實現醫師在藥物治療的基礎上提升對糖尿病患者的院外遠程綜合干預的主動意識和技能，全面促進我國糖尿病綜合防控工作水平的提升，更好地為人民健康服務，為建設健康中國貢獻力量。

當前互聯網物聯網等信息技術發展日新月異，物聯網、大數據、人工智能、區塊鏈等新技術的發展為有效落實糖尿病“五駕馬車”（飲食控制、運動療法、藥物治療、血糖監測和糖尿病教育）綜合防控提供了助力。血糖精準管理就是基于上述新技術發展應用，為主治醫師提供一個方便高效的落實“五駕馬車”的有效工具，在對患者血糖動態監測跟蹤的基礎上，為廣大糖尿病患者提供個體化管理、全病程控制的“互聯網+”醫療健康新型服務，幫助患者有效控制血糖穩定達標、預防并減少并發癥的發生、提高生活幸福指數，從而提高患者的滿意度和醫院服務的粘性，促進家庭醫師個性化簽約服務，滿足患者多層次醫療服務的需求，減輕家庭和社會的綜合醫療負擔。

參與會議的社區醫師、42年糖尿病病史的82歲的高漢光（化名）老先生等幾位糖友代表均表示，開展血糖精準管理公益行動項目是在國家大政方針環境下應運而生的，是廣大糖尿病患者的福音，是利國利民的好事情。希望在政府的引領和媒體的宣傳下，全社會都來關心支持這樣的健康促進工作。

專家小傳

翁建平，現任中山大學附屬第三醫院內分泌代謝科前主任，一級主任醫師、二級教授，中華醫學會糖尿病學分會（第七屆）主任委員，教育部“長江學者”特聘教授，中國科協糖尿病學首席傳播專家。牽頭制定了我國糖尿病防治指南《中國2型糖尿病防治指南2013》《胰島素早期強化治療》國際共識，擔任糖尿病領域最新藥物鈉-葡萄糖共轉運子2抑制劑全球研究總負責人（PI）。做為中國唯一代表主持或參與世界糖尿病基金會、卡塔爾國家希望基金會糖尿病項目的設計。學術專長：在糖尿病防治與轉化，特別是糖尿病早期防治與分子遺傳學研究。獲獎經歷：在國內外學術期刊發表學術論文300余篇（其中SCI論文110多篇），總影響因子超過500分，總他引次數2500余次。以第一完成人獲國家科學技術進步獎二等獎一項、教育部科技進步獎一等獎一項。其他獲得的省部級以上獎勵：北京市科技進步一等獎，廣東省科技進步一等獎、中華醫學科技獎二等獎等三項。

為探索適用于我國患者的糖尿病聯合治療方案，在中華醫學會領導下，翁建平教授聯合我國內分泌糖尿病領域多個著名專家，在237個中心和研究人員及相關機構共同努力下，于2012年8月正式啟動了中國糖尿病治療策略研究（STRATEGY 研究）。該研究遵循中華醫學會糖尿病學分會指南推薦的治療路徑，采用多中心、隨機、開放設計，旨在評估格列美脲、格列齊特，瑞格列奈和阿卡波糖作為第三種口服降糖藥聯合二甲雙胍+西格列汀方案在中國2型糖尿病患者中的安全性和有效性。歷時近 3 年，在全國 237 家研究中心入選了 5535例2型糖尿病患者，結果證實了以“西格列汀 + 二甲雙胍”為基礎的二聯和三聯口服藥物治療方案在中國2型糖尿病患者治療中兼具有效性和安全性。以“西格列汀 + 二甲雙胍”為基礎的二聯和三聯口服藥物治療方案，在使用二甲雙胍單藥控制不佳的糖尿病人群中，血糖總體達標率達到 62.3%，且患者總體不良反應發生率為 29.2%、藥物相關不良反應為 4.1%，低血糖僅為 1.2%，患者體重平均降低 0.27 kg。該研究是我國糖尿病領域迄今為止規模最大、覆蓋最廣的Ⅳ期干預性臨床研究，是一項完全中國本土化的研究，對我國2型糖尿病治療策略產生了一定影響，有望據此為探索2型糖尿病聯合用藥更為優化的方案中提出有力證據，以助力更新中國 2 型糖尿病治療策略。