靜脈中長(zhǎng)導(dǎo)管在慢性阻塞性肺部疾病合并氣胸患者中的臨床應(yīng)用

孫曉容 李長(zhǎng)桂

大量胸腔積液治療的關(guān)鍵是在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上盡快引流胸水或抽水，避免產(chǎn)生包裹性胸腔積液或胸膜粘連[1]。自發(fā)性氣胸為呼吸內(nèi)科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，慢性阻塞性肺疾病患者由于伴有細(xì)支氣管炎癥，在發(fā)生肺大泡退行性邊破裂之后，便會(huì)誘發(fā)自發(fā)性氣胸。胸腔閉式引流是臨床治療該病癥最常見(jiàn)的治療舉措，雖然傳統(tǒng)的肋間切開(kāi)置入粗硅膠管的引流效果較好，但是卻有著創(chuàng)傷大、易切口感染以及疼痛顯著等并發(fā)癥[2]，所以逐漸被中心靜脈導(dǎo)管逐漸取而代之，并取得了較好的治療效果，本研究對(duì)其臨床應(yīng)用的優(yōu)越性進(jìn)行探討。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選擇2016年8月至2017年8月我院收治的患者慢性阻塞性肺疾病合并自發(fā)性氣胸患者88例，所有患者皆經(jīng)胸部X線(xiàn)或CT檢查確診為氣胸，肺壓縮超過(guò)30%。且行肺功能檢查，皆符合慢性阻塞性肺疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。B超及X線(xiàn)照射檢查均有中、大量胸腔積液。患者發(fā)病至就診時(shí)間在7 d以?xún)?nèi)，主要有胸悶、胸痛、呼吸困難等臨床表現(xiàn)。其中交通性氣胸36例、閉合性氣胸52例。按照不同的治療方法隨機(jī)分成觀察組48例和對(duì)對(duì)照組40例。對(duì)照組中男性患者28例、女性患者16例，患者年齡從50～75歲，平均年齡為62.3歲。研究組中男性患者30例、女性患者14例，患者年齡從52～77歲，平均年齡為63.4歲。

二、研究方法

兩組患者皆囑常規(guī)臥床休息，并予以吸氧、解痙平喘、祛痰止咳以及抗感染等針對(duì)性治療，并使用不同的方法置管引流。研究組使用中心靜脈中長(zhǎng)導(dǎo)管加持續(xù)低負(fù)壓吸引引流。取患者常規(guī)胸穿體位，確定穿刺點(diǎn)，選定鎖骨中線(xiàn)第二肋間，或者是依照X線(xiàn)胸片肺壓縮情況進(jìn)行選擇。主治醫(yī)師左手將穿刺處的皮膚進(jìn)行固定，右手持套管針，逐漸進(jìn)針。回抽見(jiàn)有氣體之后，插入引導(dǎo)鋼絲，將套管針拔出，同時(shí)置入中心靜脈中長(zhǎng)導(dǎo)管約6～8 cm，再將鋼絲退出來(lái)，分別接入橡膠管、水封瓶。這時(shí)能夠看到水封瓶引流管中的水柱呈波動(dòng)或者氣泡狀溢出，連接并打開(kāi)負(fù)壓吸引器，將吸引壓力相應(yīng)的做好調(diào)節(jié)后，確保氣體緩慢且持續(xù)的逸出。操作完成之后，使用無(wú)菌透明敷貼覆蓋并固定。

對(duì)照組采用傳統(tǒng)的外科肋間切開(kāi)，插入普通的粗硅膠管，接水封瓶，行閉式引流治療。

觀察并比較兩組患者肺復(fù)張的時(shí)間(以立位X線(xiàn)胸片衡量)住院時(shí)間以及治愈情況，同時(shí)觀察兩組患者并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組患者肺復(fù)張時(shí)間、住院時(shí)間及治愈情況

研究組48例患者經(jīng)引流后，肺完全復(fù)張或者大部分復(fù)張，只有3例無(wú)效，治愈率為93.7%；對(duì)照組1例無(wú)效，治愈率為97.5%；兩組間治愈率差異檢驗(yàn)并不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.048，P>0.05)。另外，兩組肺復(fù)張時(shí)間、住院時(shí)間的對(duì)比差異經(jīng)檢驗(yàn)也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者肺復(fù)張時(shí)間、住院時(shí)間的比較

二、兩組治療并發(fā)癥、不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比

研究組在胸膜反應(yīng)、切口感染、皮下氣腫、胸痛、血胸的發(fā)生率上，均要比對(duì)照組低(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

討 論

慢性阻塞性肺疾病合并氣胸多發(fā)生在老年群體中，這一病癥存在起病急、癥狀嚴(yán)重的特點(diǎn)，容易發(fā)生繼發(fā)感染；再加上由于伴有肺部的基礎(chǔ)病癥，會(huì)減緩氣胸的吸收速度，易導(dǎo)致胸膜破裂口再次破裂，加重病情。

臨床上以往使用的粗硅膠導(dǎo)管接水封瓶引流的這一技術(shù)雖有排氣效果好、引流徹底、不易血凝堵塞的優(yōu)點(diǎn)，但同樣也存在諸多缺點(diǎn)，比如引流管口徑粗，涉及到皮膚切開(kāi)和皮下組織分離，操作復(fù)雜且創(chuàng)傷大，會(huì)增加患者的痛苦[4]。而中心靜脈中長(zhǎng)導(dǎo)管的引流直徑小，雖然排氣功能要弱一點(diǎn)，肺復(fù)張所需時(shí)間長(zhǎng)，但本研究結(jié)果表明，研究組治愈率為93.2%與對(duì)照組的97.7%差異并不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。另外，兩組肺復(fù)張時(shí)間、住院時(shí)間的對(duì)比差異經(jīng)檢驗(yàn)也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但研究組在胸膜反應(yīng)、切口感染、皮下氣腫、胸痛、血胸的發(fā)生率上，均要比對(duì)照組低(P<0.05)。說(shuō)明使用中心中長(zhǎng)靜脈導(dǎo)管取代粗硅膠管進(jìn)行胸腔閉式引流排氣能夠獲得相近療效，而且還能規(guī)避掉很多原有缺點(diǎn)。再加上中心靜脈中長(zhǎng)導(dǎo)管治療無(wú)需切口、無(wú)需縫合，疼痛輕、創(chuàng)傷小以及質(zhì)軟，對(duì)肺、胸膜的刺激小，所以也并不會(huì)對(duì)肺、胸膜造成很大刺激，表明其應(yīng)用安全性較高[5]。陳清亮等[6]在研究中指出與傳統(tǒng)外科胸腔引流相比，中心靜脈導(dǎo)管行氣胸引流具有操作簡(jiǎn)單快捷、安全可靠、療效好、患者可在門(mén)診接受觀察等優(yōu)點(diǎn)，尤其適合胸部穿刺介入診療操作中發(fā)生單純氣胸的病人。白永成等[7]在研究中指出中心靜脈導(dǎo)管聯(lián)合持續(xù)負(fù)壓吸引治療ICU氣胸，操作簡(jiǎn)單，臨床療效與傳統(tǒng)粗硅膠管閉式引流療效相似，且并發(fā)癥發(fā)生率低，患者治療時(shí)間更短。

中心靜脈中長(zhǎng)導(dǎo)管在胸腔積液的診斷中也起著重要的作用，在胸水中找到惡性腫瘤細(xì)胞是診斷惡性胸腔積液的關(guān)鍵，其陽(yáng)性率為9%～44%[8]。目前許多檢查手段都提高了胸膜疾病診斷的陽(yáng)性率，但仍有20%左右的胸腔積液原因仍未明。方劍等[9]對(duì)60例患者使用中心靜脈導(dǎo)管，均在引流管或引流袋內(nèi)發(fā)現(xiàn)纖維樣組織，行病理組織學(xué)檢查，在11例胸水中找到惡性腫瘤細(xì)胞，35例提示結(jié)核性胸膜炎，10例纖維素。謝月桂[10]在研究中提到中心靜脈導(dǎo)管在胸腔積液引流患者中的優(yōu)點(diǎn)：①導(dǎo)管細(xì)小，單位時(shí)間流量少，不易引起復(fù)張性肺水腫和縱隔擺動(dòng)；②穿刺創(chuàng)傷小，疼痛輕；操作簡(jiǎn)便、快捷，安全有效；③避免反復(fù)穿刺給患者帶來(lái)痛苦；④減少穿刺風(fēng)險(xiǎn)和感染機(jī)會(huì)，可以動(dòng)態(tài)觀察引流液的顏色和性質(zhì)，可以根據(jù)需要向胸腔內(nèi)注藥或行胸腔沖洗[10-11]；⑤經(jīng)濟(jì)實(shí)用，避免反復(fù)穿刺給患者增加感染機(jī)會(huì)，給其帶來(lái)痛苦，增加經(jīng)濟(jì)費(fèi)用[12]。張淑皊等[13]對(duì)患者用中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行胸腔閉式引流的護(hù)理過(guò)程中發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生率為3%，低于對(duì)照組患者的并發(fā)癥發(fā)生率28%，中心靜脈導(dǎo)管引流減少了患者的并發(fā)癥發(fā)生，提高了護(hù)理滿(mǎn)意度，具有較高的臨床價(jià)值[14]。

表2 兩組治療并發(fā)癥、不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比[n(%)]

綜上所述，中心靜脈導(dǎo)管替代傳統(tǒng)的閉式引流管它的創(chuàng)傷小；一次性置管避免重復(fù)穿刺，減輕了患者的痛苦[15]；中心靜脈導(dǎo)管管徑細(xì)小，用于胸腔閉式引流術(shù)時(shí)皮膚不需行切口，只需后期妥善固定，患者還可以帶管床旁或外出活動(dòng)，極大的改善患者的舒適度[16-18]。與傳統(tǒng)的反復(fù)穿刺抽胸水的方法相比，中心靜脈導(dǎo)管胸腔引流具有穿刺次數(shù)少、胸膜反應(yīng)以及氣胸發(fā)生率低、不易損傷臟器、操作簡(jiǎn)便易行、可長(zhǎng)期留置、持續(xù)引流、引流速度可調(diào)可控以及引流徹底等諸多優(yōu)勢(shì)[19-21]。中心靜脈中長(zhǎng)導(dǎo)管在慢性阻塞性肺疾病合并氣胸中的治療中具有確切療效，且應(yīng)用安全性高，并發(fā)癥少，表明在肺部疾病患者中的應(yīng)用具有獨(dú)特的優(yōu)越性,值得推廣使用。