集束化護理在慢性阻塞性肺疾病合并急性呼吸衰竭患者中的臨床應用

覃龍金

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)多由于感染而急性發作，加重氣流阻塞，致使通氣功能惡化，引發呼吸衰竭，是臨床上發病率、病死率較高的疾病[1]。對于該病的治療目前多采用無創正壓通氣，而如何做好無創通氣的護理，給予患者有效的呼吸支持，減少并發癥的發生率也是治療過程中的關鍵問題[2]。集束化干預是指通過集合一系列具有循證基礎的治療、護理模式用以處理臨床疾患的方式，為提供有效、可靠的醫療護理服務，而集束化護理汲取了集束化干預中的策略理念，指在一組護理干預措施中，每個護理元素都可促使臨床療效的提高，而共同實施的效果優于單獨實施效果[3-4]。本研究探討集束化護理在COPD合并急性呼吸衰竭患者中的應用優勢，現報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇我院接診的100例COPD合并急性呼吸衰竭患者，均采取無創通氣治療。納入標準[5]：①符合COPD診斷標準，臨床癥狀表現為COPD急性發作，嚴重支氣管、肺部感染所造成的重癥Ⅱ型呼吸衰竭；②通過胸片顯示具有支氣管、肺部感染指征；③具備氣管插管、機械通氣指征；④對本次研究知情同意。排除標準： 無創通氣禁忌癥患者。通過隨機數表法分為2組。觀察組50例，男27例，女23例；年齡51～88歲，平均69.83歲；對照組50例，男26例，女24例；年齡50～89歲，平均69.89歲。兩組一般資料無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

二、研究方法

對照組給予無創通氣的基本護理，包括監測體征、監測通氣情況、預防并發癥等。觀察組給予集束化護理模式：①心理護理：向患者解釋有關無創通氣的工作原理，了解其對疾病治療的重要性，并告知治療過程中可能會出現的不適，需得到患者配合等。責任護士多陪伴在患者身邊，積極答疑，消除焦慮情緒，提高患者治療積極性。為患者準備紙筆等溝通工具，在患者佩戴面罩不方便時使用；②呼吸機準備：對呼吸機電源、性能、管道連接等方面進行詳細檢查，根據患者不同臉型選擇適合的面罩，將無菌蒸餾水加入濕化器內，水溫在32～36 ℃，并在患者床旁準備好搶救藥物、器械(吸引器、氣管插管包等)；③患者準備：對患者生命體征、血氧飽和度進行密切監測，并記錄血氣分析檢查結果，將呼吸道分泌物清理干凈，使氣道保持通暢；④正確使用呼吸機：根據患者年齡、病情程度、缺氧程度、血氣分析檢查結果、心肺功能合理調節呼吸機參數，首選S/T模式，嚴格控制呼吸頻率、氧流量及呼氣壓力，由低水平逐漸升高，令患者緩慢適應。面罩佩戴好后再連接管道，不可在呼吸器送氣時佩戴面罩，注意管道上出氣口不可面向患者，需轉動朝上。面罩固定需松緊適宜，不漏氣。將面罩上的小活塞打開，防止死腔通氣。定期觀察面罩是否有漏氣現象。并叮囑患者盡量避免張口呼吸；⑤觀察通氣效果：對通氣過程中患者的生命體征、神智、血氧飽和度、血氣分析指標、皮膚粘膜溫度、色澤、濕度等變化進行觀察，并觀察呼吸情況，口唇發紺是否有所好轉。聽診兩肺呼吸音，觀察是否存在皮下氣腫，避免壓力過大所致的氣胸、縱膈氣腫；避免氧流量過大，血氧飽和度保持在88%～92%。在上機后0.5～1.0 h進行血氣分析檢測，觀察通氣效果，并進行參數調節；⑥呼吸道保持暢通：每隔2 h進行1次翻身拍背，鼓勵患者咳嗽、排痰；應用體外振動排痰機，使痰液稀釋；若痰液粘稠使，則使用霧化吸入，多飲食，幫助痰液稀釋；在濕化器內加入200～400 ml/d無菌蒸餾水，每日更換。無力咳嗽的患者則給予吸痰；⑦預防并發癥：在患者面部、鼻梁部受壓部位放置3M泡沫敷料。在咳嗽、洗漱、飲水等取下面罩的過程中，采用溫水洗臉，促使面部血液循環。叮囑患者盡量閉眼，預防面罩漏氣，可滴氯霉素眼藥水。多在床上活動，以促進胃腸蠕動。必要時可采取肛管排氣、胃腸減壓等方式；⑧加強監督：質控小組對每日進行無創通氣的患者進行監督考核，包括生命體征、面罩使用、呼吸機參數、機器運轉情況、并發癥、飲食、體位指導等，給予床位護士進行現場業務指導，鼓勵護士根據患者病情程度不同進行個性化的護理模式，持續改進質量。

三、觀察指標

①記錄機械通氣時間、住院時間；②血氣分析：使用美國GEM Premier 3000血氣分析儀檢測動脈血氧飽和度(SaO2)、動脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、pH值的變化；③評價通氣的耐受性；④記錄并發癥。

四、統計學分析

表1 兩組護理前后血氣分析比較

注：與同組治療前比較，aP<0.05

結 果

實驗結果發現機械通氣時間(7.56±1.35vs. 12.85±2.32)、入住ICU時間(8.56±1.43vs. 15.74±2.71)，顯示觀察組比對照組短(P<0.05)。觀察組通氣耐受性好發生率明顯高于對照組(72.00%vs. 34.00%)，觀察組通氣耐受性差發生率明顯低于對照組(4.00%vs. 28.00%)，P<0.05。

護理前，兩組SaO2、PaO2、PaCO2、pH比較均無明顯差異(P>0.05)；護理后，兩組血氣分析指標較護理前均顯著改善(P<0.05)，觀察組SaO2、PaO2、pH均明顯比對照組高，PaCO2明顯比對照組低(P<0.05)，見表1。觀察組并發癥總發生率為10%，明顯比對照組的30%低(P<0.05)，見表2。

表2 兩組并發癥比較[n(%)]

討 論

COPD是種常見的呼吸系統慢性疾病，在老年人中較為多發，常由多種病因所造成，且同時伴有呼吸衰竭癥狀，引發呼吸困難[6]。報道指出，在進行常規祛痰、氧療、抗感染、擴張支氣管等基礎上，采用無創正壓機械通氣可促進臨床療效的提高，該方式在吸氣時可幫助患者克服呼吸道阻力，令呼吸做功減少，使組織耗氧量降低，從而改善通氣，在呼氣時可克服內源性PEEP，避免小氣道陷閉，促使氧氣彌散，將二氧化碳排出，從而改善呼吸衰竭癥狀[7-8]。然而較多研究指出，在通氣過程中，可能會發生胃脹氣、痰液清除效果較差、配合不當、漏氣等原因，對治療效果造成影響[9-10]。因此，在無創通氣過程中給予有效的護理在治療中常起著十分關鍵的作用。

集束化干預策略作為一種有效的管理方案，也是一種質量管理理念，其主要是將分散的管理措施進行歸納，令其系統化，并和單位自身的特點相互結合，具有較強的獨特性，同時與相關部門合作，在醫療質量管理過程中起著十分重要的作用[11]。“集束化護理”最初是在呼吸機相關性肺炎的預防中被引入ICU，目前已在危重癥疾病護理中得到廣泛的應用，其可將政策和指南轉變為具體的臨床實踐方式，達到最有效的實證實施[12-13]。研究表明，在集束化護理中，一定要持續制定干預過程中的每項護理措施，而不是只執行某一兩項或間斷執行，這樣方可真正達到集束化護理的效果[14]。余美花等[15]將集束化護理模式應用到血液透析導管相關性血流感染的預防中后，提示其可有效降低血液透析導管相關血流感染的發生率。鄭貞等[16]也證實，集束化護理可提高患者對治療的依從性，促使臨床療效的提高。

本文所使用的集束化護理模式，主要內容包括心理護理、呼吸機準備、患者準備、正確使用呼吸機、觀察通氣效果、保持呼吸道暢通、預防并發癥、加強監督等幾個方面，給予患者全方面、連續性的護理模式，所得到的效果令人滿意。研究顯示，采用集束化護理的患者機械通氣時間、入住ICU時間明顯縮短，SaO2、PaO2、PaCO2、pH檢測結果也明顯優于常規護理的患者，且72%的患者對通氣的耐受性好，顯示出集束化護理在提高通氣耐受性中具有積極意義，可使患者更加配合治療，促進通氣功能的進一步改善。在無創通氣過程中，并發癥是影響治療效果的關鍵因素，在本次所使用的集束化護理模式中，也開展了預防并發癥的相關內容，研究顯示，應用該方式的患者口咽干燥、胃腸脹氣、面部壓傷、誤吸、吸入性肺炎的總發生率僅為10%，而常規護理的患者高達30%，也證實在無創通氣過程中采用集束化護理有助于使并發癥降低。

綜上所述，在COPD合并急性呼吸衰竭患者中應用集束化護理效果顯著，可有效改善通氣功能，提高通氣治療耐受性，并降低并發癥，縮短入住ICU的時間。