老年重癥肺炎合并呼吸衰竭患者不同撤機方式的效果比較

耿興二 唐安華

隨著我國人口老齡化的進程，老年肺炎患者逐年增多，由于老年人常合并慢性基礎疾病，免疫力低下，易發生重癥肺炎，合并呼吸衰竭。有創機械通氣是治療老年重癥肺炎合并呼吸衰竭的重要方法。傳統撤機方法如同步間歇指令+壓力支持通氣(synchronized intermittent mandatory ventilation+pressure support ventilalion, SIMV+PSV)存在撤機時間長，并發癥多等問題。特別是老年肺炎患者易發生撤機失敗及再插管等情況[1]。我科采用創無創序貫機械通氣方式撤機，減少了有創通氣時間及機械通氣并發癥，取得較好臨床療效，現分析報道如下：

資料與方法

一、研究對象

選擇2012年1月至2017年12月我院收治的重癥肺炎合并呼吸衰竭患者60例，年齡>60周歲，排除中樞神經系統疾病引起的昏迷患者。所選患者均符合重癥肺炎呼吸衰竭及診斷標準[2]。經院倫理委員會批準，60例患者采用單純隨機方法分為觀察組30例和對照組30例，其中，觀察組患者男性16例，女性14例，年齡61～90歲，平均(74.4±13.4)歲；對照組男性17例，女性13例，年齡61～89歲,平均(75.3±12.6)歲；兩組患者性別、年齡及急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ評分)比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

二、治療方法

采用西門子公司的MAQUET呼吸機。患者一旦診斷為重癥肺炎合并呼吸衰竭后，立即采取氣管插管機械通氣。方式選擇壓力調節容量控制通氣模式(pressure regulated volume control ventilation, PRVC)，潮氣量(tidal volume, VT)6～8 ml/Kg，呼吸頻率(mechanical ventilation frequency, Vf)14～16次/分，呼氣末正壓(positive end expiratory pressure, PEEP)1～3 cmH2O(1 cmH2O=0.098 Pa)，吸入氧濃度(fraction of inspired oxygen, FiO2)0.45～0.6，根據血氣分析結果調整呼吸機參數，同時予以充分吸痰、抗感染、營養支持等治療措施，患者出現躁動或不耐受氣管插管時給予咪達唑侖聯合芬太尼鎮靜鎮痛治療。經治療3～7 d后患者一般情況好轉，神志清楚，出現體溫下降、痰量減少變稀，血壓平穩，血管活性藥物減量或停用，化驗白細胞計數及降鈣素原下降，床邊胸片示肺部感染影減少或消退，即出現肺部感染控制窗[3]，開始考慮撤機。

觀察組患者采用有創-無創序貫通氣方法撤機。患者病情好轉，準備撤機時直接拔除氣管插管，改用口鼻罩連接呼吸機的無創式通氣模式(noninvasive ventilation, NIV)，以PEEP 5 cmH2O，壓力支持水平(pressure support, PS)10 cmH2O，吸入氧濃度35%～55%開始，逐步增加PEEP和PS水平，維持潮氣量5～7 ml/kg體重，呼吸頻率不大于25次/min，PS一般不超過25 cmH2O，以免出現胃腸道脹氣。監測神志、SaPO2、VT及血氣變化，逐步降低參數水平，縮短無創通氣時間，直至停用。無創通氣過程中如發現神志變差，SpO2、VT下降，要檢查口鼻罩是否漏氣，調整面罩松緊度，使漏氣率不大于50%；注意患者有無痰多咳痰困難等情況，協助其翻身拍背鼓勵咳痰。如經處理仍無好轉，再次給予插管機械通氣。

對照組患者采取SIMV+PSV撤機：患者病情好轉后改為SIMV+PSV方式通氣，開始設定Vf 10～12次/min，PSV 15 cmH2O，FiO20.45～0.5，監測潮氣量及血氣分析，逐步調整呼吸參數，降低至Vf 6次/min，PSV 6～8 cmH2O，FiO20.35，患者各項生命體征平穩，開始撤機拔管。一般先試脫機0.5～2 h，氣管插管內吸氧，觀察患者心率、呼吸及SaPO2變化。復查血氣分析氧合指數大于200后予以拔除氣管插管，鼻導管給氧。

三、觀察指標

觀察兩組患者的撤機成功率、有創通氣時間、總共機械通氣時間、ICU住院時間、呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumonia, VAP)發生率。停止機械通氣48 h，呼吸平穩，無明顯缺氧癥狀為撤機成功。比較兩組患者開始撤機后2 h、1 d和3 d呼吸頻率和氧合指數(PaO2/FiO2)。

四、統計學方法

結 果

一、兩組患者各項臨床指標比較

觀察組患者撤機成功率高于對照組，有創通氣時間、總共機械通氣時間、ICU住院時間、VAP發生率均低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

二、兩組患者開始撤機后呼吸頻率和PaO2/FiO2比較

兩組患者開始撤機后2 h、1 d和3 d呼吸頻率(RR)和氧合指數(PaO2/FiO2)比較，差異無統計學意義，P>0.05，見表2。

討 論

老年重癥肺炎患者多合并基礎疾病，病情發展迅速，易出現呼吸衰竭、多臟器功能不全等并發癥，病死率高[4]。老年患者常因營養不良，吞咽功能減退等，導致咳痰乏力，痰液引流不暢。單純使用抗生素效果較差，氣管插管機械通氣是治療老年重癥肺炎的重要方法。及時氣管插管可使痰液充分引流，減少痰堵窒息風險。有創通氣氣道密閉性好，可以精確設置潮氣量、呼吸頻率、呼吸末正壓、吸入氧濃度等參數，幫助患者進行有效的肺部氣體交換，保證重要臟器氧供[5-6]。加上廣譜抗生素治療，能在短時間內明顯改善老年重癥肺炎臨床癥狀。但由于老年患者心肺功能基礎較差，易出現機械通氣時間長、撤機拔管困難、呼吸機依賴、被迫氣管切開等問題。氣管切開患者氣道開放時間長，感染發生率高[7-8]，而長時間有創機械通氣可能增加鈉水潴留、氣道損傷、呼吸機依賴、VAP等并發癥[9]。VAP一旦發生，會造成病情反復，有創機械通氣時間延長，病死率增加[10]，減少VAP發生率的方法有合理使用鎮靜藥物，抬高患者床頭，吸痰時做到無菌操作等，關鍵是縮短有創機械通氣時間[11-12]。所以減少氣管插管機械通氣時間尤為重要，但過早撤機拔管有可能出現自主呼吸潮氣量不夠，引起患者缺氧和呼吸肌疲勞，導致患者病情加重甚至再次插管的風險。無創通氣近年來被廣泛應用于慢性阻塞性肺疾病、急性左心衰等疾病引起的呼吸衰竭治療中，取得了較好的臨床效果[13-14]。

本文中觀察組患者采用有創無創序貫通氣方法撤機，患者入院時先采取有創通氣呼吸支持，聯合抗感染、化痰等治療，待患者達到感染控制窗時拔除氣管插管改用無創通氣呼吸支持，從而縮短了氣管插管時間，不僅有利于患者自主咳痰，而且減少了鎮靜藥物的使用。30例患者中2例發生VAP，明顯好于對照組，說明有創無創序貫通氣可減少長時間有創機械通氣的并發癥，這以往類似研究結果相一致[15-16]。老年患者由于身體機能等原因恢復較慢，拔管后單靠自主呼吸不能保證自身氧供，易導致撤機失敗、再插管的發生[17]。序貫通氣可以給予患者及時的呼吸支持，也能保證患者自主咳痰能力。，本研究中序貫通氣組撤機后2 h、1 d和3 d呼吸頻率(RR)和氧合指數(PaO2/FiO2)與SIMV+PSV方式撤機的對照組比較無明顯統計學差異，說明無創通氣可以保證患者拔除氣管插管后的呼吸支持，改善臨床癥狀[18]。而序貫通氣撤機的觀察組患者在撤機成功率、有創通氣時間、總共機械通氣時間、ICU住院時間、VAP發生率等方面均優于對照組，其結果與文獻報道相一致[19-20]。

表1 兩組重癥肺炎合并呼吸衰竭患者各項臨床指標比較

表2 兩組重癥肺炎合并呼吸衰竭患者開始撤機后呼吸頻率和PaO2/FiO2比較

綜上，序貫通氣可提高老年重癥肺炎合并呼吸衰竭患者撤機成功率，縮短有創通氣時間和ICU住院時間，減少VAP發生率。