肺泡灌洗對老年重癥肺炎患者呼吸功能指標和血清炎性因子的影響

黃山 邢柏 譚世峰 文英旭 何書典 王首江 王明祿

重癥肺炎是臨床治療中進展迅速且病情兇險的重癥疾患之一，由于較強病菌感染或多種細菌混合感染，或由于多種耐藥細菌聯合致病，常導致呼吸衰竭及休克等嚴重事件，對患者的生命安全造成威脅，加大了治療難度[1-2]。老年患者多合并基礎疾病，發生感染遷延不愈易發展至重癥肺炎階段，更給治療帶來難度。老年重癥肺炎患者應用常規治療方法欠佳，隨著臨床治療技術的發展，纖維支氣管鏡技術日趨成熟，肺泡灌洗能夠有效減少患者的氣道分泌物，減輕呼吸不暢癥狀，并為抗菌藥物更好地發揮作用提供了條件。炎癥反應在重癥肺炎的病情發展過程中起到關鍵作用，其中炎性因子必須引起重視，一旦內環境中的炎性因子失平衡將造成病情惡化[3-4]。本研究主要探討纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療對老年重癥肺炎患者呼吸功能指標和血清炎性因子的影響，現報道如下。

資料和方法

一、一般資料

選取2015年6月至2017年6月我院收治的重癥肺炎患者108例，隨機分為對照組52例與觀察組56例。對照組男27，女25，平均年齡(75.2±15.6)歲，原發病重癥肺炎13例，支氣管擴張8例，慢性阻塞性肺疾病12例，腦血管病變8例，腫瘤術后11例。病程 2～11 d，平均病程(8.5±2.5)d。觀察組男30，女26，平均年齡(74.3±14.4)歲， 原發病重癥肺炎14例，支氣管擴張9例，慢性阻塞性肺疾病14例，腦血管病變8例，腫瘤術后11例。病程 3～12 d，平均病程(8.4±2.6)d。兩組患者性別、年齡、基礎疾病及病程之間的差異無統計學意義，P>0.05，具有可比性。

納入標準： ①符合重癥肺炎的診斷標準；②符合應用纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療的指征；③自愿參與本試驗研究，并且簽署知情同意書，獲得倫理委員會批準。排除標準：①不能配合治療者；②具有纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療禁忌癥；③病例資料缺失者；④免疫力低下及免疫缺陷者；⑤惡病質。

二、研究方法

對照組患者采取常規吸痰，依據病情程度使用適量抗生素進行抗感染治療，同時予以支氣管舒張藥及祛痰平喘等治療。觀察組在對照組基礎上聯合纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療。患者仰臥位，操作前使用利多卡因進行麻醉，術中給予心電監護。麻醉充分后經鼻孔插入Olympus纖維鏡(日本奧林巴斯醫療株式會社)，對支氣管分級詳細檢查，將纖支鏡插入病變肺段吸取分泌物，留取標本并行細菌培養及藥敏試驗。高壓將37 ℃生理鹽水注入病變支氣管內，15～20 ml/次，等待大約2 min后負壓將灌洗液與分泌物吸出，反復多次直至分泌物清除、灌洗液清亮，隨后注入沐舒坦30～60 mg，根據病情將敏感抗生素置于病變嚴重支氣管進行感染治療。每周治療2～3次，兩組患者均持續治療1周。密切觀察患者生命體征，每周復查胸片及血常規。

三、觀察指標

觀察統計患者治療有效率，對比治療前后PaO2、PaCO2、SaO2、呼吸頻率，對比治療前后C反應蛋白(C-reactive protein, CRP)、降鈣素原(procalcitonin, PCT)、白細胞介素-6(interleukin-6, IL-6)、白細胞介素-8(interleukin-8, IL-8)等血清炎性因子指標。對比治療的安全性，主要包括并發癥、疾病復發及心臟不良事件情況。總有效率的計算方式：(顯效+有效)/總例數×100%。①顯效：患者臨床體征與癥狀在治療1周后完全消失，全部病原學檢查陰性；②有效：患者的臨床癥狀及體征基本消失，多項病原學檢查陰性；③無效：無任何好轉跡象，甚至出現惡化傾向。

四、統計學方法

結 果

一、臨床效果比較

觀察組總有效率明顯高于對照組，差異具有統計學意義(χ2=4.285，P=0.038)，見表1。

表1 兩組患者臨床效果的比較[n(%)]

注：與對照組總有效率比較，aP<0.05

二、呼吸功能指標比較

治療后觀察組PaO2、SaO2高于對照組(P<0.05)，治療后觀察組PaCO2、呼吸頻率低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后部分呼吸功能指標的比較結果

注：治療后觀察組與對照組比較，aP<0.05

三、血清炎性因子的比較

治療后對照組CRP、PCT、IL-6、IL-8炎性因子均低于觀察組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后血清炎性因子的比較結果

注：治療后觀察組與對照組比較，aP<0.05

四、安全性情況比較

觀察組安全性總體優于對照組，觀察組并發癥發生、疾病復發及心臟不良事件發生等方面均低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療后安全性情況的比較[n(%)]

討 論

重癥肺炎是重癥監護病房中常見的危重癥之一，病情發展迅速，合并呼吸衰竭時容易導致死亡[5]。研究顯示，重癥肺炎患者以老年居多，這主要是老年人免疫力較低，有時合并難治性基礎疾病，發展為重癥肺炎時容易發生支氣管阻塞現象，治療難度明顯增大[6-7]。常規的治療方式其效果常常不盡如人意，目前臨床上廣泛應用纖維支氣管鏡肺泡灌洗技術能夠在一定程度上清除氣道分泌物，緩解呼吸道不適癥狀。而且局部用藥容易達到目標藥物濃度，從而提高治療效果[8]。

由于臨床治療的需求，纖維支氣管鏡技術不斷進步，獨特的優勢在于醫師可以直觀觀察到病變部位，對疾病的嚴重程度給予更為準確的評估，實施更為合理的治療[9]。此外，還可以依據支氣管實際阻塞部位，選取合適的位置進行呼吸道分泌物的清除及樣本留取工作，并通過痰培養及藥敏試驗準確的篩選出敏感抗菌藥物[10]。當痰液粘稠時常規吸痰效果不佳，采用纖維支氣管鏡進行稀釋后可明顯提高吸痰率，改善呼吸功能及增大氣道濕度[11]。支氣管鏡肺泡灌洗可直接作用于病灶部位，利用生理鹽水的沖刷及稀釋作用達到通暢支氣管的作用。灌洗液能夠刺激支氣管黏膜，誘導患者咳嗽反射促進痰液的排出，也利于藥物擴散到各級支氣管，提高藥物治療效果[12-15]。

隨著纖維支氣管鏡的普及應用，目前其效果在重癥肺炎的治療中已經得到一定的認可。本試驗顯示應用纖維支氣管鏡肺泡灌洗的患者治療有效率達94.44%，明顯高于對照組的85.19%，這與國內的類似研究結果相一致，說明纖維支氣管鏡技術比相對傳統的治療方式效果更好[8]。本試驗結果顯示觀察組患者在接受治療后PaO2、SaO2較對照組明顯升高，而PaCO2及呼吸頻率較對照組明顯下降，表明應用纖維支氣管鏡肺泡灌洗可有效清除肺內堆積的痰液，疏通氣道，改善肺通氣及肺換氣功能，滿足機體氧供及代謝需求，使機體呼吸功能整體得到改善。

目前已經證實CRP是急性時相反應蛋白的一種，在人體正常生理條件時CRP水平相對較低，但當機體遭遇急性炎癥、創傷及腫瘤等情況時它的水平會迅速升高[16-17]。CRP與PCT均為臨床常用的炎性指標，PCT本質是蛋白質，當機體出現嚴重的細菌、真菌及多臟器功能衰竭，PCT呈現升高的現象，其主要反應全身炎癥的活躍程度[18]。IL-6和IL-8屬于炎癥趨化因子，觸發級聯反應增加炎性因子的釋放，通過中性粒細胞脫顆粒活動增強組織炎性程度[19-20]。本試驗分析纖維支氣管鏡肺泡灌洗對炎性因子的影響，發現觀察組患者治療后CRP、PCT、IL-6及IL-8等指標較對照組明顯下降。表明纖維支氣管鏡肺泡灌洗可以有效清除氣道分泌物，從而減少細菌的滋生，降低甚至清除病灶局部炎癥因子濃度，從而降低對機體的刺激。本文結果說明患者在接受纖維支氣管鏡肺泡灌洗后降低重癥肺炎的炎性程度值得肯定。 兩組患者治療后安全性的比較也顯示觀察組在并發癥發生、疾病復發及心臟不良事件發生等方面均低于對照組，說明纖維支氣管鏡肺泡灌洗技術的臨床應用安全性較高。

綜上所述，纖維支氣管鏡肺灌洗可提高重癥肺炎患者臨床治療效果，降低血清炎性因子水平，改善肺部呼吸功能，安全性相對較高，值得臨床推廣。