氣管鏡下鈥激光聯合冷凍治療氣道乳頭狀瘤療效分析

何杰 李小燕 任召強 李萬成

氣道乳頭狀瘤是起源于正常氣管/支氣管黏膜上皮的息肉樣良性腫瘤，常見于中老年人[1-2]。其病理的組織學分型可分為三類：鱗狀細胞型、腺型、及混合型(兼有鱗狀細胞和腺樣細胞)。臨床表現及影像學特征無明顯特異性，病理學提示腫瘤成乳頭狀生長，表面被覆鱗狀上皮細胞為診斷乳頭狀瘤的“金標準”[3]。氣管/支氣管乳頭狀瘤的臨床癥狀包括咳嗽、喘息及局部肺不張導致的支氣管阻塞引起的感染、呼吸困難等相應癥狀，少數患者有咯血[4-7]。研究報道人乳頭狀瘤病毒(human papilloma virus, HPV)感染在兒童及青少年中的氣管/支氣管乳頭狀瘤的發生及發展中有一定作用[8-9]。雖然該疾病是良性病變，但可以出現局灶性細胞異型性的改變，且復發率高達約20%，部分病變有惡變成鱗狀細胞癌的可能[9]。本文回顧性分析成都醫學院第一附屬醫院呼吸內科2014年1月至2017年1月間，經氣管鏡下鈥激光聯合冷凍治療的7例氣道乳頭狀瘤患者，并結合已有文獻，總結氣道內乳頭狀瘤的診斷和氣管鏡介入治療的經驗。

資料和方法

一、病例資料

我院自2014年1月至2017年1月經電子氣管鏡活檢并結合病史確診的支氣管乳頭狀瘤7例患者，其中1例患者(例號1)病理結果如圖1。7例中，2例為女性，其余5例為男性，年齡18～76歲，平均年齡(44.43±18.4)歲。2例為多發性乳頭狀瘤，1例為孤立性乳頭狀瘤，4例為炎性息肉。7例患者均有咳嗽癥狀和不同程度的呼吸困難，其中3例患者靜息時氣促明顯。7例患者初次就診時行正位胸部X線檢查，7例患者均未提示氣道狹窄或閉塞。就診后常規給予抗感染、平喘解痙治療，經治療1周后咳嗽氣促癥狀無明顯緩解。7例患者均行胸部CT檢查發現：氣管或者主支氣管腔內見軟組織密度樣影伴管腔狹窄，周圍支氣管無明顯浸潤表現，肺門及縱膈淋巴結無明顯腫大。

二、實驗儀器

①可彎曲支氣管鏡：日本奧林巴斯公司BF290系列；②激光治療儀：科醫人Lumenis“雙子星”激光系統(輸出范圍：頻率5～40 Hz，脈沖能量(0.2 J～3.5 J)，光導纖維為端發射光纖維SlimlineEZ 365 μm；③德國ERBE冷凍治療儀，冷卻劑為高濃度二氧化碳；④一次性標準型圈套器：中國南京微創有限公司，型號為CD-16U-1。

三、實驗方法

結合常規的檢查及病理結果，考慮7例患者均為氣道內良性病變，并且病灶已經造成了氣道阻塞、呼吸困難或繼發感染，在與患者本人及家屬充分溝通后，簽署手術知情同意書，決定行氣管鏡下介入治療。所有患者均在氣管內鏡室進行操作。患者取仰臥位，鼻導管吸氧，吸氧濃度控制在35%左右，并進行心電及血氧飽和度監護，采用2%利多卡因4 ml口咽部局部霧化吸入麻醉，加用靜脈注射咪達唑侖(0.03～0.04 mg/kg)和舒芬太尼(2～4 μg/kg)靜脈鎮痛及麻醉。經口或鼻放置可彎曲氣管鏡，到達病灶部位后，局部給予2%利多卡因1～2 ml對病灶進行表面麻醉。準備一次性標準型圈套器，檢查鈥激光工作情況，設定鈥激光初始脈沖頻率5 Hz，脈沖能量0.5 J，激光輸出功率=脈沖頻率乘以脈沖能量，每次脈沖持續時間盡量短，建議不超過2 s。對于小于5 mm的乳頭狀瘤采用鈥激光沿瘤體邊緣小心汽化將乳頭狀瘤切除，切割下的瘤體經活檢鉗夾或是經冷凍取出。瘤體切除后，對基底部殘留部分進行凍融治療，突出部分凍切，達到瘤體根部光滑平整，所阻塞的支氣管開口暢通為止。對于大于5 mm的乳頭狀瘤，采用經氣管鏡活檢鉗道放置圈套器，套扎整個瘤體根部，邊收緊圈套器邊通電切割3～5 s，切割時勿過度拉扯，避免造成瘤體根部撕裂大出血。瘤體切除后，也采用鈥激光對基底部殘留部分進行燒灼，采用冷凍對殘余部分進行凍融。7例患者手術時間平均用時1 h。第3例患者氣管及右主支氣管均有乳頭狀瘤，針對氣管上段乳頭狀瘤，氣管狹窄嚴重且病灶較大，分兩次手術，第一次先進行圈套切除氣管上段瘤體，改善了患者通氣功能，3 d后，又進行了第二次針對右主支氣管瘤體的切除，右主支氣管完全通暢。7例患者術后無氣道穿孔、大出血、縱膈氣腫、呼吸道燒傷等并發癥。

四、觀察指征

(1)圍手術期：術后復查胸部CT觀察是否出現氣胸、縱隔氣腫等；術后第1、3、7天行氣管鏡檢查，觀察氣道內傷口情況及是否有瘢痕狹窄；采用美國胸科協會氣促評分標準[10]記錄呼吸困難嚴重程度分級(mMRC)評分，分為0～4級(0級為正常；1級為快步行走時出現氣促；2級為平常速度行走時出現氣促；3級為平常速度步行因出現氣促而停止步行；4級為輕微活動時出現氣促)。(2)手術后觀察：①手術后1周及3個月mMRC評分；②術后2周、1個月、3個月、半年、1年通過氣管鏡觀察是否復發；③觀察傷口肉芽組織生長情況并進行評分[11]：肉芽組織使管腔直徑縮窄<25%為1分，縮窄25%～50%為2分，縮窄50%～75%為3分，縮窄大于75%為4分；④觀察患者是否有刺激性咳嗽、咳痰、咯血或者其他不適感，以及mMRC評分改善情況。若復查時發現有復發或者傷口肉芽組織生長則適當地縮短復查周期。

五、統計學分析

結 果

一、氣管鏡檢查及病理情況

病例詳細資料見表1，部分影像學及氣管鏡圖像見圖2～8。

圖1 病例1病理活檢提示氣管鱗狀上皮增生，乳頭形成，見間質血管擴張伴充血；HE染色(×100)；圖2 病例1 胸部CT見氣管上段孤立性結節樣突起；圖3 病例5 胸部CT見右中間段支氣管孤立性結節樣突起；圖4 病例1氣管鏡見氣管上段有孤立性菜花樣新生物突起于管腔，活檢易出血

圖5 病例5氣管鏡見中間段有孤立性新生物突起于管腔，瘤體表面欠光滑；圖6 病例4氣管鏡見右肺中葉開口見新生物突起于管腔，瘤體表面不規則；圖7 病例5右中間段支氣管乳頭狀瘤介入治療后；圖8 病例5右中間段支氣管乳頭狀瘤切除后瘤體情況(1 cm×1 cm×0.8 cm)

表1 7例氣管鏡檢查及病理情況

手術后，氣管和/或支氣管狹窄段明顯改善，術前咳嗽、喘息等癥狀均得到緩解，手術效果滿意。

二、肺功能的改變情況

術前FEV1為(1.54±0.45)L，術后1周后復查FEV1為(2.45±0.67)L，3個月后復查FEV1為(2.51±0.53)L。方差分析結果顯示3組差異具有統計學意義(F=13.54，P=0.002)；組間兩兩比較后，結果顯示：術后1周的肺功能較術前明顯改變(t=4.48，P=0.001)；術后3個月肺功能較術前改善(t=4.50，P=0.001)；但術后1周與術后3個月肺功能改善程度差異無統計學意義(t=0.12，P=0.860)；呼吸困難嚴重程度分級(mMRC)評分改善情況：呼吸困難評分從術前的2.0(1～4)分降到了術后的0.0(0～2)分，差異具有統計學意義(Z=-4.54，P=0.001)

三、隨訪情況觀察

7例患者在隨后的3個月隨訪中，通過胸部CT及氣管鏡檢查，并未發現病變所累及的支氣管開口再次出現狹窄。在隨后的6個月到1年的隨訪中，復發3例，再次行氣管鏡下激光聯合冷凍治療。

討 論

氣道的乳頭狀瘤起源于正常氣管/支氣管上皮，多是帶蒂的良性腫瘤，好發于中老年人[12-13]。氣道的乳頭狀瘤的臨床類型有三種，分別是多發性乳頭狀瘤、炎性息肉、孤立性乳頭狀瘤[14]。多發性乳頭狀瘤常見于兒童及青少年，又稱之為復發性乳頭狀瘤病，多發生于纖毛柱狀上皮與鱗狀上皮交界處，主要侵犯喉部，多數可累及氣管和支氣管，與HPV感染相關，復發較常見。炎性息肉常為單發性乳頭狀瘤，與慢性炎癥刺激有關，與HPV感染無明顯相關性，又稱為炎性假瘤；孤立性乳頭狀瘤是三種類型中最為罕見的，好發于中老年吸煙男性，多表現為段支氣管壁的腫塊[15-17]。氣道乳頭狀瘤根據其病理特點分為鱗狀細胞型、腺細胞型及混合型。其中鱗狀細胞型最為多見，是起源于鱗狀上皮細胞的良性腫瘤，占所有肺部腫瘤的0.4%，占肺部良性腫瘤的10%[18]。

因氣管、肺通氣儲備功能、通氣代償功能較強，氣道乳頭狀瘤在早期常常缺乏特異性的臨床表現，隨著腫瘤的不斷增大，可出現多種不同的臨床癥狀，其具體癥狀與病灶大小、病理類型及侵犯的部位密切相關。通常單發性乳頭狀瘤的癥狀較多發性乳頭狀瘤輕，且大部分病灶位于氣管內，以咳嗽、喘息為主要表現,其次，可有聲音嘶啞、進行性呼吸困難或咯血癥狀，由于腫瘤可阻塞氣管、支氣管腔，可造成阻塞性肺炎、肺不張等。由于該疾病的臨床表現的多樣性，氣道乳頭狀瘤非常容易誤診為支氣管哮喘、慢性支氣管炎、氣管結核等，故臨床癥狀對于疾病診斷相對來說是次要的[8,19]。氣管鏡檢查及病理活檢可確診該疾病，胸部影像學的檢查對該疾病有一定的診斷價值。本研究中，7例患者行胸部X線檢查，均為正常，CT檢查發現氣管或支氣管管腔內有結節狀密度陰影，向腔內突起。氣管鏡檢查表現為桑葚樣或圓形腫物，帶蒂或者不帶蒂，導致氣道管腔不同程度的狹窄。

目前治療氣管、支氣管乳頭狀瘤的方法較多，尚沒有統一的方法，主要為切除局部腫瘤病灶，保持氣道通暢。目前主要選擇的方案有手術切除和支氣管鏡下介入治療，其次為一些抗病毒藥物如阿昔洛韋、干擾素-α、絲裂霉素等輔助治療氣道乳頭狀瘤，但具體療效尚不確切。開放性手術治療乳頭狀瘤的創傷及風險均較大，技術要求高，恢復慢，并發癥多[20]。隨著支氣管鏡檢查、介入治療技術的飛速發展，介入治療氣道乳頭狀瘤越來越受到臨床醫師的青睞。支氣管鏡下介入治療氣管、支氣管乳頭狀瘤的方法主要有鈥激光、高頻電刀、氬氣刀、冷凍等。本研究采用鈥激光聯合冷凍的方法治療7例氣道乳頭狀瘤患者均取得成功，7例患者在手術后，氣道恢復開放，肺功能顯著提高，呼吸困難癥狀緩解，呼吸困難評分從術前的2.0(1～4)分降到了術后的的0.0(0～2)分，提示使用鈥激光聯合冷凍治療氣管乳頭狀瘤，術后并發癥少，患者耐受良好，近期療效佳，是治療氣道乳頭狀瘤安全有效的方法。

鈥激光是一種較新的脈沖激光，采用以釔鋁石榴石(YAG)為基質材料，摻敏化離子鉻(Cr)、傳能離子銩(Tm)、激活離子鈥(Ho)的激光晶體制成的脈沖固體激光裝置產生激光，輸出的波長約2 140 nm，可以通過光導纖維進行能量傳導，對人體組織進行燒灼、汽化、凝固、切割等。由于氣道內水的成分吸收峰在1 940 nm，接近鈥激光的波長，水可以很好地吸收鈥激光能量，所有對人體組織有一致而穩定的穿透深度(一般為0.4 mm)，不容易引起周圍正常組織的損傷，確保了操作的安全性[21-22]。本研究采用鈥激光聯合冷凍的治療方法，其優勢在于體積較小的乳頭狀瘤可用鈥激光直接切除，而體積較大的乳頭狀瘤在圈套過程中容易出血，而鈥激光具有良好的止血能力，在圈套后立刻用鈥激光可以取得良好的止血效果，速度快，縮短了手術時間；鈥激光燒灼腫瘤后，壞死組織脫水干燥，此時用冷凍的方法可較容易地將殘余組織清除，患者依從性也較好；同時，冷凍導致病灶局部缺血及小血栓形成，降低了創面肉芽形成的可能性。兩種介入治療方法的結合，在手術中反復交替進行，互相彌補不足，明顯減少了術中的出血量，節省了手術時間。本研究7例氣管鏡下鈥激光聯合冷凍治療氣道乳頭狀瘤的治療均成功，局部腫瘤可完全切除，且臨床癥狀、體征、影像學檢查及肺功能均明顯好轉，表明鈥激光聯合冷凍治療氣道乳頭狀瘤在近期可取得良好的手術效果，提示該治療方法簡單、安全、創傷較小，具有一定的臨床應用價值，值得推廣。