椎-基底動脈栓塞致延髓背外側(cè)綜合征取栓1例

王欣欣， 朱萬安， 岳飛學(xué)， 蘇 寧， 張逸鶴， 王守春

腦栓塞起病迅速，臨床癥狀較重，病變累及大血管時，病情極易進(jìn)展加重，藥物常規(guī)治療往往效果不佳。栓塞導(dǎo)致優(yōu)勢側(cè)椎-基底動脈閉塞僅僅表現(xiàn)為延髓背外側(cè)綜合征尚屬少見，下面就1例栓塞引起優(yōu)勢側(cè)椎-基底動脈閉塞而致延髓背外側(cè)綜合征的患者發(fā)病15 d行取栓治療進(jìn)行報道。

1 病例資料

患者，男，59歲，因“頭暈伴言語不清12 d”入院。既往：長期吸煙、飲酒史，其父曾患腦血管病，無房顫病史。查體：神清，中度構(gòu)音障礙，水平方向眼震，右側(cè)指鼻實驗及跟膝脛實驗欠穩(wěn)準(zhǔn)，左側(cè)顏面部痛覺減退，右側(cè)偏身痛覺減退，四肢肌力正常，病理征陰性。輔助檢查：(發(fā)病11 d)頭部核磁(MRI+DWI)：延髓左側(cè)亞急性腦梗死。心電圖(發(fā)病12 d)：竇性心律。低密度脂蛋白膽固10.31 mmol/L，同型半胱氨酸44.60 μmol/L。

2 診治經(jīng)過

患者入院后給予雙重抗血小板聚集、降脂治療，患者于發(fā)病13 d頭暈癥狀較前加重且出現(xiàn)呃逆，于發(fā)病14 d行腦血管造影術(shù)見：右側(cè)椎動脈發(fā)育不良，僅少量血流流入BA，左側(cè)優(yōu)勢椎動脈V2段以遠(yuǎn)閉塞，基底動脈遠(yuǎn)端由前循環(huán)代償供血。入院后患者癥狀仍加重，結(jié)合腦血管造影檢查決定行左側(cè)椎動脈支架植入閉塞再通術(shù)。6F導(dǎo)引導(dǎo)管置入左椎動脈，再次造影見左側(cè)椎動脈V3段閉塞處呈“杯口樣”充盈缺損，考慮栓塞所致，因此決定行取栓治療。在Echelon-10微導(dǎo)管輔助下Avigo微導(dǎo)絲嘗試通過閉塞處，阻力很大，反復(fù)調(diào)整導(dǎo)絲通過閉塞處到達(dá)BA，微導(dǎo)管造影確定真腔。采用6-30 Solitare AB取栓支架，配合導(dǎo)引導(dǎo)管負(fù)壓抽吸，支架連同導(dǎo)引導(dǎo)管同時撤出體外，取出大量較硬栓子。再次造影見V3原閉塞處完全再通、殘留少量血栓，V4段管腔嚴(yán)重狹窄，考慮該動脈粥樣硬化所致。采用2.25×15 mm Gateway球囊，于基底動脈下段至左側(cè)椎動脈V4段由遠(yuǎn)及近、依次行球擴治療。再次造影見椎-基底動脈反而閉塞，將6-30 Solitare AB支架于狹窄部分定位準(zhǔn)確后釋放，造影見左側(cè)椎動脈-基底動脈再通，前向血流通暢(mTICI 3)，遠(yuǎn)端分支顯影良好，無造影劑外滲，解脫支架(見圖1～圖3)。術(shù)后給予雙重抗血小板聚集及低分子肝素，術(shù)后2 d患者頭暈及呃逆癥狀明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后5 d復(fù)查顱內(nèi)多普勒超聲提示左側(cè)椎-基底動脈血流速度及頻譜形態(tài)均正常，管腔通常，術(shù)后7 d復(fù)查頭部CT未見異常高密度，轉(zhuǎn)入康復(fù)中心繼續(xù)康復(fù)治療。

3 討 論

延髓背外側(cè)綜合征是指小腦后下動脈閉塞導(dǎo)致延髓背外側(cè)梗死引起的一組神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的總稱，常見原因為小腦后下動脈或椎動脈血栓形成，其發(fā)病機制多為動脈粥樣硬化或血管夾層，心源性或動脈-動脈栓塞造成PICA或VA末端閉塞較少[1]。本例患者V3段取出大量栓子后V3閉塞處段完全再通未見殘余狹窄，說明是栓子栓塞所致；V4段在取栓和球囊擴張后反而閉塞，支架植入后狹窄明顯減輕，說明V4段在本次發(fā)病前存在動脈粥樣硬化所致嚴(yán)重狹窄。患者沒有房顫病史、左側(cè)椎口存在動脈硬化導(dǎo)致的中度狹窄，因此考慮其栓子來源為左側(cè)椎動脈開口斑塊脫落栓塞到遠(yuǎn)端狹窄處，導(dǎo)致椎-基底動脈急性閉塞。該患者優(yōu)勢側(cè)椎-基底動脈因栓塞而閉塞、且代償很差，但僅表現(xiàn)為延髓背外側(cè)綜合征，其原因可能與對側(cè)存在少量代償、動脈狹窄導(dǎo)致慢性缺血和個體缺血耐受情況不同相關(guān)。后循環(huán)缺血性腦卒中占缺血性腦卒中的15%～20%，與前循環(huán)腦卒中相比，其預(yù)后較差，死亡率、致殘率更高，其中椎、基底動脈急性閉塞死亡率高達(dá)80%～95%[2，3]，藥物保守治療后的亞急性或慢性椎、基底動脈閉塞患者，80%預(yù)后不佳，其病死率高達(dá)40%，幸存患者中65%遺留不同程度的殘疾[4]，因此在大面積腦梗死發(fā)生之前開通閉塞血管恢復(fù)血流灌注至關(guān)重要。2017年DAWN[5]研究將前循環(huán)急性缺血性腦卒中取栓治療窗延長至發(fā)病后24 h，Desai的一項單中心研究證實超過24 h前循環(huán)大血管閉塞取栓仍有效[6]，本例患者優(yōu)勢側(cè)椎動脈閉塞側(cè)支代償不佳且梗死灶較小，考慮缺血半暗帶較大，于發(fā)病15 d行取栓治療，術(shù)后患者癥狀明顯改善，說明血流灌注有效。

對于以延髓背外側(cè)綜合征等癥狀起病的較輕患者，同樣應(yīng)盡早完善血管檢查，避免遺漏大血管病變，錯過最佳治療時機。

圖1 黑色箭頭示發(fā)病11 d DWI呈高信號ADC呈低信號

圖2 黑色箭頭示V2段以遠(yuǎn)閉塞及管腔內(nèi)見杯口狀充盈缺損

圖3 示取出的栓子及再通后的椎-基底動脈