現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算方式下醫(yī)院財務(wù)管理探析

劉波

【摘要】隨著我國醫(yī)療改革的深入和人們生活水平的提高，醫(yī)療作為生活中的重要部分，政府在解決“看病貴”、“看病難”問題上出臺了相應(yīng)的醫(yī)保政策，而醫(yī)院收入的增長很大一部分是來源于醫(yī)保病人的費用。醫(yī)保結(jié)算方式是現(xiàn)行醫(yī)療保險制度中的一個重要環(huán)節(jié)。本文針對現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算方式對財務(wù)管理的影響，有針對性地提出完善醫(yī)院財務(wù)管理的對策建議。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院 醫(yī)保結(jié)算 財務(wù)管理

醫(yī)療保險制度的改革對醫(yī)院來說既是機遇也是挑戰(zhàn)，大大釋放了廣大參保患者的就醫(yī)需求，為醫(yī)院帶來了新的發(fā)展空間和契機。現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算制度雖然拓寬了醫(yī)院增收節(jié)支的渠道，但也強制醫(yī)院必須進行內(nèi)部成本控制，促使醫(yī)院注重自身建設(shè)，實現(xiàn)醫(yī)保管理機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)、參保患者三者利益的平衡。

一、現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算方式概述

自公立醫(yī)院實行醫(yī)療改革以來，全國城鄉(xiāng)人口的參保數(shù)量基本實現(xiàn)全覆蓋，醫(yī)保患者也順理成章地成為醫(yī)院的主要服務(wù)對象，醫(yī)保基金成為醫(yī)院醫(yī)療收入的主要來源。醫(yī)保基金結(jié)算方式改革成為基本醫(yī)療保險制度改革中的重要環(huán)節(jié)，不再是以前單一的直接支付方式，而是針對不同的病人需求，結(jié)算方式越來越完善，越來越靈活。目前在我國基保基金結(jié)算方式常見的有五種：

其一，按醫(yī)療服務(wù)項目結(jié)算，是指醫(yī)保管理部門按照協(xié)議根據(jù)定點醫(yī)院提供的服務(wù)項目支付費用的結(jié)算方式，先治療，后結(jié)算。按醫(yī)療服務(wù)項目結(jié)算的特點是簡單、快捷，也是我國運用時間較早、范圍較廣的支付方式。

其二，按病人人頭結(jié)算付費，也稱為平均定額付費。首先由醫(yī)療保險管理機構(gòu)根據(jù)行業(yè)平均收費標準，結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H情況，測算并制定出門診人均費用或者住院人均費用償付標準，然后醫(yī)療保險管理機構(gòu)根據(jù)定點醫(yī)院實際提供的服務(wù)人次（門診與住院人次）的數(shù)量來計算向醫(yī)院支付醫(yī)療費用。這種結(jié)算付費方式屬于預(yù)付制的一種，醫(yī)院的醫(yī)療收入會隨著病人數(shù)的增加而增加。

其三，按醫(yī)療服務(wù)單元結(jié)算。首先要測算出每次門診人均費用和住院床日平均費用，在同一所醫(yī)院就診的所有病人每次門診費用或每床日住院費用支付標準都是相同、固定的，與實際每個病人每日或每次治療的費用多少無關(guān)。醫(yī)療保險管理機構(gòu)按預(yù)先確定的費用標準來結(jié)算向醫(yī)院支付醫(yī)療費用。

其四，按單病種結(jié)算。又稱為按疾病診斷分類定額預(yù)付制，首先根據(jù)國際疾病分類標準，將常見的需要住院治療的疾病按臨床診斷分為若干組，然后根據(jù)病情的級別制定出包干價格，無論病人在治療中花費多少醫(yī)療費用，都按這種疾病的包干價格標準向醫(yī)院一次性支付醫(yī)療費用。

其五，總額預(yù)算制。醫(yī)療保險管理機構(gòu)根據(jù)歷史數(shù)據(jù)，結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)保基金收支情況，與定點醫(yī)院協(xié)商后，確定該醫(yī)院一年的醫(yī)療費用總額預(yù)算，在實際中不論醫(yī)療費用支出多少，都以這個預(yù)算數(shù)作為支付的最高限額，而該定點醫(yī)院必須對醫(yī)保范圍內(nèi)的所有參保人員提供規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)。

二、現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算方式對醫(yī)院財務(wù)管理的影響

（一）按服務(wù)項目結(jié)算方式的影響

決定按服務(wù)付費的基本因素是服務(wù)項目的價格，價格的準確與否、適當(dāng)與否是關(guān)鍵，直接關(guān)系到這種醫(yī)保支付方式和整體醫(yī)療保險效果的好壞。這種支付方式面臨的問題是醫(yī)療服務(wù)項目的價格制定比較困難；會弱化醫(yī)院的成本控制意識；醫(yī)院為了追求收入的增長，容易引入尖端診療設(shè)備和高值耗材，無形中增加了病人的負擔(dān)；醫(yī)院的醫(yī)療行為容易引起人均醫(yī)療費用的大幅增加，造成服務(wù)過度，資源浪費，導(dǎo)致醫(yī)療費用總額增長較快，難以控制；同時也加大了醫(yī)保審核工作的難度，使醫(yī)院管理成本增大。

（二）按人頭付費結(jié)算方式的影響

按人頭付費結(jié)算方式容易導(dǎo)致醫(yī)院市場競爭能力下降，弱化醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療技術(shù)的積極性，致使醫(yī)院整體服務(wù)質(zhì)量下降。為獲取更多的“人頭”，醫(yī)院容易選擇性接收病人，如接收癥狀較輕、住院時間相對較短的患者，推諉患病癥狀較重者，還有可能分解患者住院次數(shù)來獲取更多的住院人數(shù)。這種結(jié)算方式會增加醫(yī)院的管理成本，存在拒付風(fēng)險。

（三）按醫(yī)療服務(wù)單元結(jié)算方式的影響

醫(yī)院為了獲得更多的住院床日數(shù)，有可能會出現(xiàn)選擇性收治患者和人為延長患者的住院床日，如分解患者住院次數(shù)等行為。這對醫(yī)院的醫(yī)保管理工作提出了更高的要求，如果管理不當(dāng)，不僅會出現(xiàn)拒付的風(fēng)險，而且可能導(dǎo)致醫(yī)院不太重視醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，使醫(yī)院整體競爭能力下降。

（四）按單病種付費結(jié)算方式的影響

由于“過度醫(yī)療”現(xiàn)象普遍存在，因此引入按單病種付費這種結(jié)算方式來解決這個問題，最終達到控制醫(yī)療費用總額增長較快的目標。但是實際工作中有可能出現(xiàn)下列問題：一是醫(yī)院為了減少患者的實際住院床日數(shù)，增加了門診服務(wù)，會導(dǎo)致門診費用總額上升，醫(yī)療費用總額并未得到有效控制；二是醫(yī)院為了防止費用超標對危重病不愿收治；三是部分醫(yī)院為了節(jié)約成本，被迫取消了很多費用高、臨床又確實需要的服務(wù)項目；四是審核工作量大，加大了醫(yī)院的管理成本。

（五）總額預(yù)算制結(jié)算方式的影響

采用總額預(yù)算制結(jié)算方式，醫(yī)院為了節(jié)約成本，有可能會主動減少醫(yī)療服務(wù)項目的數(shù)量，為患者提供的服務(wù)質(zhì)量也容易被打折扣；因為合理支出的概念難以界定，導(dǎo)致確定預(yù)算總額非常困難；可能會弱化醫(yī)院市場競爭能力，阻礙醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)新的意識。這種結(jié)算方式對醫(yī)院財務(wù)管理的成本核算是一個巨大的挑戰(zhàn)，控制得不好會損失巨大。

三、現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算方式下完善醫(yī)院財務(wù)管理的對策建議

（一）醫(yī)療服務(wù)項目結(jié)算方式下財務(wù)管理對策

在管理時，一是利用大數(shù)據(jù)，采用科學(xué)的程序和方法，制定出合理、準確的價格體系；二是在實際工作中要不斷進行修正、調(diào)整、完善價格體系，善于運用價格手段去引導(dǎo)醫(yī)療需求和供給的行為。為了減少按服務(wù)付費帶來的過度利用醫(yī)療服務(wù)的副作用，必須注意加強對醫(yī)患雙方的管理與制約。對于醫(yī)療服務(wù)提供者來說，一是加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的教育和醫(yī)學(xué)倫理道德的教育。二是建立嚴格的費用審核制度，防止有意無意的不規(guī)范行為。對于被保險人來說，最基本的手段是實行費用分擔(dān)，實質(zhì)上是用分擔(dān)費用的利益機制來控制消費。為了減輕工作量提高工作效率，降低工作成本，在運用按服務(wù)支付方式時，盡可能運用現(xiàn)代計算機技術(shù)，加強基礎(chǔ)管理和提高管理水平。

（二）人頭付費結(jié)算方式下的財務(wù)管理對策

醫(yī)院在平時的管理中要加強監(jiān)管，要加大稽核力度，防止出現(xiàn)推諉病人、“被就醫(yī)”、“被簽約”、弄虛作假等違規(guī)行為發(fā)生。如果在出現(xiàn)違規(guī)違法被查實的，有可能會被醫(yī)保機構(gòu)停止費用結(jié)算，給醫(yī)院帶來損失。同時要增強醫(yī)院競爭意識，通過績效考核等手段充分調(diào)動廣大醫(yī)務(wù)人員工作的積極性和努力提高醫(yī)療技能的意識，從而提升醫(yī)院的整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

（三）醫(yī)療服務(wù)單元結(jié)算方式下的財務(wù)管理對策

由于每個住院床日的費用標準已經(jīng)事先確定，醫(yī)院財務(wù)管理的重點是在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，努力降低成本，減少不必要的費用開支。平時要加強監(jiān)管，防止拒付風(fēng)險的發(fā)生。

（四）病種付費結(jié)算方式下的財務(wù)管理對策

按病種付費結(jié)算方式管理工作主要是加強成本核算管理，重點應(yīng)該放在根據(jù)單病種來進行成本核算工作，構(gòu)建完善的、適合自身的成本核算體系。隨著基本醫(yī)療保險可報銷范圍的不斷擴大，部分僅需在門診治療無需住院的患者，因為有醫(yī)療保險支撐，往往會選擇住院治療，有可能造成過度醫(yī)療的問題，同時影響了國家基本醫(yī)療保障體系的精準性，也浪費了大量的醫(yī)療資源，導(dǎo)致不少地方特別是大醫(yī)院“看病難”的問題愈演愈烈。因此，醫(yī)院應(yīng)該建立以單病種為基礎(chǔ)的成本核算體系，根據(jù)不同的病種分類來進行針對性的成本核算管理，使成本核算工作更加精準，有效地降低醫(yī)療資源浪費的現(xiàn)象，保證醫(yī)療資源的充分、合理配置。

（五）總額預(yù)算制結(jié)算方式下的財務(wù)管理對策

總額預(yù)算制結(jié)算方式管理的重點在于調(diào)整業(yè)務(wù)收入結(jié)構(gòu)，提升服務(wù)質(zhì)量。長期以來，藥品收入一直是醫(yī)院收入的主要來源，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象在很多醫(yī)院中都普遍存在。自新醫(yī)改政策出臺以后，醫(yī)院逐步都取消了藥品加成收入，改變了醫(yī)院多年以來一直靠“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象。由于銷售藥品不再有收入，在醫(yī)保基金采用總額預(yù)算制結(jié)算方式情況下，提高醫(yī)院業(yè)務(wù)收入中醫(yī)療收入的比重，提供更為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是很好的解決辦法。醫(yī)院在績效核算中“藥占比”指標可以作為一項重要的考核指標，激勵醫(yī)護人員提供更好的醫(yī)療服務(wù)。“調(diào)結(jié)構(gòu)，重質(zhì)量”勢在心行。

四、結(jié)束語

醫(yī)院財務(wù)管理應(yīng)當(dāng)基于當(dāng)前的醫(yī)保基金支付方式，構(gòu)架完善的財務(wù)核算體系。既要兼顧參保人與醫(yī)院的利益，又要保障醫(yī)院醫(yī)保工作的順利開展，從根本上解決廣大人民群眾“看病難，看病貴”的現(xiàn)象。逐步轉(zhuǎn)變管理方式，從以前的粗放型管理方式逐步向精細化管理轉(zhuǎn)變。深入研究醫(yī)院的業(yè)務(wù)運營情況，降低財務(wù)風(fēng)險，通過全面的財務(wù)分析，掌握醫(yī)院收入的結(jié)構(gòu)及變動情況，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，發(fā)現(xiàn)問題漏洞，及時解決。從而有效規(guī)避財務(wù)風(fēng)險，提升費用償付率，降低拒付率。規(guī)范財務(wù)流程，使醫(yī)院的財務(wù)管理工作更科學(xué)、更合理，為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的經(jīng)營決策提供有力的幫助。同時也應(yīng)當(dāng)積極構(gòu)建內(nèi)部的監(jiān)控和激勵機制，改善管理流程，實現(xiàn)動態(tài)監(jiān)控，在現(xiàn)行醫(yī)保支付方式下促進醫(yī)院的發(fā)展。

參考文獻

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