早期血管內介入治療進展性腦卒中15例

封 灝， 譚華橋，方 淳， 嚴 爍，徐霽充， 韓洪杰，馬 林

進展性腦卒中（stroke in progression，SIP）指腦卒中發生后一段時間（6 h至2周）內神經功能缺損癥狀仍呈進行性或階梯式加重的缺血性腦卒中［1］，又稱為進展性腦梗死、演變型卒中、惡化型卒中等，其判定標準通常依據加拿大神經功能量表（CNS）評分下降≥1分、斯堪地那維亞卒中量表（SSS）評分下降≥2分、美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分下降≥3分、改良Rankin量表（mRS）評分下降≥1分［2］等。SIP具有危險因素多、發病機制復雜、致殘率和病死率高等特點，內科治療較為棘手。本研究回顧性分析血管內介入治療的15例SIP患者臨床資料，初步評價早期血管內干預的可行性、安全性及效果。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2015年10月至2017年6月采用血管內介入治療的15例SIP患者臨床資料（表1）。其中男11例，女4例，年齡46～83歲；前循環病變10例，后循環病變5例；發病至病情進展時間為24 h～14 d；單純頸內動脈重度狹窄4例，單純頸內動脈閉塞1例，頸內動脈重度狹窄伴同側大腦中動脈（MCA）栓塞1例，頸內動脈重度狹窄伴對側頸內動脈閉塞1例，MCA M1段狹窄3例，雙側V4段閉塞1例，一側V4段閉塞伴對側椎動脈重度狹窄2例，一側V4段閉塞伴基底動脈串聯重度狹窄2例；病情進展期平均NIHSS評分為8.3±4.4。納入標準：①發病24 h～14 d期間經嚴格內科藥物治療仍表現神經功能缺損癥狀加重；②神經影像學檢查證實責任病變區顱內或顱外大血管嚴重狹窄或閉塞；③責任病變區側支循環代償不良。排除標準：①神經影像學檢查證實病情進展原因為梗死后出血或其它血管發生新梗死；②存在近期大面積腦梗死灶；③嚴重感染、高熱、心腎功能不全、低血容量或全身性低血壓所致病情進展。

1.2 影像學檢查與評估

所有患者均在病情進展加重時接受頭顱CT平掃檢查，排除梗死后出血；接受腦血管MRA/CTA檢查重建，必要時接受螺旋CT灌注（CTP）成像檢查，檢測急性顱腦損傷后局部腦血流參數：局部腦血流量（rCBF）、局部腦血容量（rCBV）、血液通過組織平均通過時間（MTT），并分析低灌注部位。

1.3 手術方法

術前所有患者常規口服阿司匹林腸溶片（100 mg/d）、硫酸氫氯吡格雷（75 mg/d），用藥不足 3 d 者術中應用替羅非班聯合抗血小板集聚藥物。

手術在氣管插管全身麻醉下進行，全身肝素化，造影確認責任病變，遂行病變血管成形術——對重度狹窄，采用6 F/8 F Envoy導引導管（美國Johnson&Johnson公司）超選至病變血管近端，球囊由小至大依次擴張病變段，并視情況通過支架植入相關技術使殘留狹窄＜30%；對完全閉塞病變，采取9 F近端阻斷球囊導引導管（意大利Invatec公司）分別阻斷頸內動脈、頸外動脈血流，微導絲帶微導管小心通過閉塞段，造影確認位于血管真腔并遠端血管通暢，以交換技術用球囊分次擴張閉塞段，行支架植入術，沿導管回抽頸動脈停滯血液約60 mL，直至抽吸血液無碎片，沿球囊放氣恢復血流；對責任病變為顱內2級分支血管閉塞，采用Solitaire FR支架（美國Medtronic公司）取栓后評估血流，伴發原位狹窄行球囊擴張支架成形術；對責任病變為動脈夾層，采用6 F/8 F Envoy導引導管超選至病變血管近端，視血管病變程度行球囊預擴后支架成形術。術中根據不同情況分別選用Gateway球囊、Sterling球囊（美國Boston科技公司）、Hyperform球囊（美國Medtronic公司）以及Enterprise支架（美國Johnson&Johnson 公司）、Wingspan 支架、Wallstent支架（美國 Boston 科技公司）、Protégé RX 支架（美國Medtronic公司）。

1.4 術后處理與療效評價隨訪

術后嚴格控制血壓，檢測神經功能，常規給予硫酸氫氯吡格雷（75 mg/d）、阿司匹林腸溶片（100 mg/d）6個月，結合應用他汀類藥物。根據造影復查情況決定是否減少阿司匹林用量。支架植入患者術后72 h內均皮下注射低分子肝素。

表1 SIP患者臨床資料與血管內治療結果

術后根據腦梗死溶栓（TICI）治療后血流分級評價血管再開通情況。術后1周評估NIHSS評分，配對樣本t檢驗評估神經功能改善情況，P＜0.05為差異有統計學意義；術后3個月采用mRS評分評估術后殘障程度。術后3、6、12個月臨床隨訪，此后每年1次；6個月內首次復查造影。

2 結果

15例SIP患者均接受血管內介入治療，其中病情進展期6 h內干預14例，15 h后干預1例（后循環病變）。手術技術成功率100%（圖1）。10例前循環病變患者中頸動脈閉塞開通1例，球囊擴張＋支架植入6例，單純球囊擴張1例，單純夾層支架植入1例，頸內動脈近端球囊擴張＋支架植入＋同側MCA機械取栓1例；5例后循環病變患者中椎動脈機械取栓＋球囊擴張＋支架植入1例，球囊擴張＋支架植入4例。術后腦血管造影顯示所有責任血管均開通（TICI 3級），頭顱CT復查均無即刻高灌注出血，僅1例術后3 d頭顱MRI可見無癥狀性點狀梗死灶。15例術后7 d平均NIHSS評分為3.5±3.6，與術前 8.3±4.4 相比顯著降低（P＜0.05）。

臨床隨訪1～18個月，平均5.3個月。病情穩定，均無死亡，無新發神經功能缺損、無再發腦梗死及短暫性腦缺血發作（TIA）等發生；mRS評分0分12例（80%）、2分2例、4分1例。MRA/DSA隨訪8例（53.3%）平均 6.1（3～12）個月，其中 2 例內膜增生致支架內再狹窄（＞50%），經球囊擴張后恢復血流至TICI 3級；6例隨訪不足6個月，尚無影像學隨訪資料。

3 討論

圖1 典型患者血管內治療過程影像

SIP臨床常見，多與短期內預后不良密切相關，發生率為27%～33.6%［3］，致殘率和病死率均較高［4］。影響SIP患者的全身因素主要有高血壓/低血壓、糖尿病、高同型半胱氨酸血癥、發熱與感染、高脂血癥等，頸動脈粥樣硬化程度、頸動脈狹窄程度、軟斑及潰瘍斑為危險因素［5］。血管狹窄/閉塞所致血流灌注不足、代償血管建立不佳為本組患者主要病因（14例，93.3%），臨床表現多為分水嶺梗死和TIA反復發作，與相關文獻報道相符［6］。大血管狹窄引起的栓子脫落栓塞也是病變進展原因之一，本組1例頸內動脈起始段夾層、重度狹窄伴同側MCA M1段急性栓塞患者通過MCA機械取栓和頸內動脈近端球囊擴張、支架植入后血流恢復灌注。SIP發病機制與缺血半暗帶增大有關［7］，病情進展、發病嚴重程度和持續時間與缺血半暗帶大小直接相關。SIP后缺血性半暗帶局部灌流儲備利用已達到最大限度，其壓力流量自動調節機制喪失，流量與壓力呈線性相關，灌流壓稍有下降即可使功能尚存的腦細胞死亡。

SIP早期血管內介入治療旨在抑制缺血半暗帶進展性增大，挽救低灌區腦組織活性。目前有文獻報道選擇性顳淺動脈（STA）-MCA旁路移植術早期治療急性缺血性腦卒中或SIP，可改善大部分患者神經功能，并認為早期STA-MCA旁路移植術對影像上伴有較小梗死核心患者或許是有益的［8］。有研究認為后循環腦卒中更易發生進展，原因在于后循環血管走行及分支生理變異較大，約60%供應腦干的深穿支較細，且許多小分支如內聽動脈、小腦前下動脈及后下動脈等均為終末動脈，極易受血流動力學和血管管腔改變的影響［9］。但后循環腦卒中進展不易早期發現，無法精確評估神經功能缺損，為早期介入干預增加了難度。本組后循環SIP 5例（33.3%），血管內干預時間除1例為病情進展后15 h，余4例在6 h內，均獲臨床神經功能改善。SIP血管內介入干預時間縮短可使患者獲益增加，本組患者病情進展至介入干預平均時間在前循環病變為（4.8±1.0）h，后循環病變為（7.9±4.8） h，符合急性缺血性腦卒中早期血管內介入治療指南［10］要求。

SIP具有突發性、危險因素多、發病機制復雜、致殘率和病死率高等特點，要求血管介入干預更積極和快速。本研究納入發病24 h至14 d內神經功能缺損癥狀進展性加重患者，對超過溶栓/取栓時間窗患者積極介入干預，給予神經功能改善的最后機會。這也是SIP早期干預迫切性不同于癥狀性顱內大血管狹窄支架植入術的主要特點。

SIP血管內介入治療主要風險有過度灌注綜合征、梗死區出血轉化、栓塞事件等，其中過度灌注綜合征是最危險并發癥，導致高達30%～50%致殘率和致死率［11］。目前認可的過度灌注綜合征危險因素主要包括高血壓、糖尿病、病變狹窄程度、既往腦卒中史、Willis環等［12］，本組患者通過術后嚴格控制血壓和延長麻醉時間等措施避免了過度灌注綜合征發生。術后梗死區出血轉化是另一主要風險。有研究報道認為介入術后梗死區出血轉化，可能主要由嚴重再灌注損傷和梗死區血管通透性增加等多重因素使血液外滲所致［13］。本組患者在術前CT排除大面積腦梗死后接受血管內介入治療，避免了術后梗死區出血轉化發生。另有研究報道認為即使患者已有大面積腦梗死，經過恰當的影像學篩選，大面積缺血核心與大面積成像不匹配患者也可從血管內介入治療中獲益［14］。該理論有助于指導SIP早期血管內干預時篩選病例及進一步前瞻性研究。

總之，在嚴格選擇篩選病例，做好圍手術期處理基礎上，早期血管內介入治療大血管閉塞或狹窄所致SIP安全有效，可改善缺血癥狀，促進患者相應功能障礙恢復，不增加出血或低灌注綜合征風險。但遠期療效仍需擴大樣本遠期隨訪證實。