準(zhǔn)分子激光消蝕聯(lián)合藥物涂層球囊治療下肢動脈硬化閉塞20例

谷涌泉， 郭連瑞， 齊立行， 崔世軍， 郭建明， 李 楊， 高喜翔， 佟 鑄，齊一俠， 張成超， 吳中儉， 楊盛家， 張 建， 汪忠鎬

經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）或/和支架成形術(shù)是目前我國治療下肢動脈硬化閉塞所致慢性缺血的主要手段，但均可發(fā)生術(shù)后再狹窄而再次干預(yù)，甚至可能面臨截肢風(fēng)險。如何減少術(shù)后再狹窄，保持靶血管遠(yuǎn)期通暢是臨床上面臨的重大挑戰(zhàn)。激光治療的問世有可能解決或部分解決這一問題。本中心采用準(zhǔn)分子激光消蝕術(shù)（excimer laser atherectomy，ELA）聯(lián)合紫杉醇藥物涂層球囊治療20例下肢動脈硬化閉塞患者，近期效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2016年11月至2017年6月收治的20例下肢動脈硬化閉塞患者中男19例，女1例，平均年齡66.3（48～85）歲；15 例間歇性跛行（行走距離 50～200 m），3例靜息痛，1例足趾潰瘍，1例足部壞疽行半足截肢創(chuàng)面不愈合；平均踝-肱指數(shù)（ABI）為0.44（0～1.10）；伴高血壓 11 例，糖尿病 11 例，高脂血癥10例，腦梗死后遺癥5例，冠心病3例，吸煙12例。CTA檢查顯示股腘動脈原發(fā)閉塞10例，股淺動脈支架術(shù)后再閉塞5例，膝下動脈閉塞5例。

1.2 治療方式

對10例股腘動脈原發(fā)閉塞和5例股淺動脈支架術(shù)后再閉塞，予以ELA聯(lián)合普通球囊擴張預(yù)防ELA后管腔回縮（鞏固管腔獲得）、紫杉醇涂層球囊擴張靶病變管腔持續(xù)4 min治療（10例閉塞病變通過對側(cè)股動脈穿刺翻山到達開通，3例股腘動脈原發(fā)閉塞和2例股淺動脈支架術(shù)后再閉塞病變通過穿刺病變遠(yuǎn)端逆向開通），其中1例支架術(shù)后再閉塞和3例股腘動脈原發(fā)閉塞患者在紫杉醇涂層球囊擴張后出現(xiàn)嚴(yán)重動脈夾層，遂以補救性植入支架。對5例膝下動脈閉塞患者（小腿脛后動脈病變4例，脛腓干動脈和腓動脈病變1例），予以ELA聯(lián)合紫杉醇涂層球囊擴張靶病變管腔持續(xù)3 min治療，其中通過真腔開通和假腔開通各2例，1例為多段重度狹窄病變。

ELA方法：采用CVX-300型氯化氙準(zhǔn)分子激光發(fā)生系統(tǒng)（美國Spectranetics公司，波長308 nm，脈沖式發(fā)射），將0.018英寸導(dǎo)絲送達靶動脈遠(yuǎn)端真腔，沿導(dǎo)絲送入Turbo-Elite激光導(dǎo)管（管徑2.3 mm用于股腘動脈病變，1.7 mm用于膝下動脈病變），從患側(cè)股淺動脈起始端向遠(yuǎn)端以1 mm/s速度緩慢移動消蝕（頻率40 Hz，40 mJ/mm2）至遠(yuǎn)端動脈真腔段；再次自近端病變以高頻率50 Hz和高能量50 mJ/mm2激光向遠(yuǎn)端緩慢消蝕，造影顯示血流通暢。

2 結(jié)果

手術(shù)成功19例（95%），癥狀消失，靜息痛癥狀緩解（圖1）；失敗1例（伴有腹主動脈瘤、靜息痛），瘤腔內(nèi)大量血栓多次脫落至遠(yuǎn)端動脈，足部動脈完全閉塞，且取栓后效果不佳，終因劇烈疼痛予膝下截肢。1例前半足截肢患者于術(shù)后第7日左下肢動脈形成血栓，經(jīng)溶栓后癥狀有所緩解；復(fù)查造影發(fā)現(xiàn)股淺動脈重度狹窄，患者拒絕進一步介入治療自動出院。術(shù)后ABI與術(shù)前比較，7例（36.8%）提升＜0.3，8 例（42.2%）提升 0.3～0.5，4 例（21.0%）提升＞0.5。18例患者平均隨訪4（1～8）個月，癥狀均緩解，無再次干預(yù)；1例足趾潰瘍患者潰瘍愈合。

圖1 ELA聯(lián)合普通球囊和紫杉醇涂層球囊擴張治療下肢動脈硬化閉塞患者影像

3 討論

血管腔內(nèi)治療已成為目前臨床干預(yù)下肢動脈硬化閉塞癥的主流手段。在股腘動脈閉塞病變腔內(nèi)治療方面，支架成形術(shù)應(yīng)用最普遍、療效最確切；在膝下動脈閉塞病變方面，球囊擴張是最普遍選擇［1-2］。但支架植入或球囊擴張相關(guān)問題也一直存在：①單純球囊擴張動脈后很易出現(xiàn)彈性回縮；②球囊擴張增加夾層風(fēng)險，普通球囊難以充分?jǐn)U張鈣化病變，血流改善有限；③支架植入后金屬異物持續(xù)刺激動脈致血栓形成或內(nèi)膜增生，造成再狹窄；④受鄰近髖膝關(guān)節(jié)反復(fù)屈曲影響，股腘動脈近關(guān)節(jié)區(qū)域植入支架易出現(xiàn)金屬疲勞，隨訪1年斷裂率達15%～44%，從而增加血管閉塞風(fēng)險，造成缺血癥狀復(fù)發(fā)［3-5］；⑤支架植入增加二次手術(shù)難度，使部分患者失去手術(shù)機會。因此，找到可避免支架植入、療效確切的新型腔內(nèi)治療手段是臨床上迫切需要解決的實際問題。

血管減容手術(shù)在直接消除硬化閉塞組織的同時避免了支架植入，為進一步提高遠(yuǎn)期通暢率帶來可能。作為減容術(shù)主要代表，ELA術(shù)原理為光化學(xué)作用，斑塊組織通過吸收308 nm激光能量引起分子鍵斷裂，碎化成直徑＜25 μm碎片。因此，ELA術(shù)可安全地消蝕溶解血管內(nèi)血栓、斑塊等。ELA術(shù)治療下肢動脈硬化閉塞原發(fā)病變的安全性和有效性已得到多項多中心臨床試驗研究證實，手術(shù)成功率為93.5%～96.7%，12個月通暢率為54.0%～64.4%，術(shù)后患者均無嚴(yán)重不良事件及并發(fā)癥發(fā)生［6-8］。有臨床研究發(fā)現(xiàn)ELA術(shù)去除硬化斑塊組織后輔以藥物涂層球囊擴張，會使球囊附帶藥物更有效地接觸內(nèi)膜并傳遞至平滑肌，提高抑制內(nèi)膜增生效果［9］。Gandini等［10］對比分析ELA術(shù)聯(lián)合藥物涂層球囊和單純藥物涂層球囊治療股淺動脈支架內(nèi)再狹窄效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)前者明顯優(yōu)于后者，術(shù)后6個月、12個月一期通暢率均顯著提高（91.7%對66.7%，58.3%對37.5%）（P＝0.01）。本研究選擇ELA術(shù)開通閉塞下肢動脈，然后以普通球囊擴張并以藥物涂層球囊緊密貼附動脈內(nèi)膜，以期獲得滿意的通暢率。

ELA術(shù)在國內(nèi)開展較晚，本中心2017年報道采用ELA術(shù)聯(lián)合藥物球囊治療下肢動脈慢性缺血3例，取得良好效果［11］。本組20例下肢動脈硬化閉塞病變包括股腘段和膝下段原發(fā)病變和支架術(shù)后再閉塞病變，目前18例平均隨訪4個月通暢率為100%，短期臨床療效理想。臨床操作中發(fā)現(xiàn)ELA技術(shù)安全性較高，也可應(yīng)用于內(nèi)膜下開通，例如激光作用半徑稍超越導(dǎo)管直徑，動脈破裂穿孔風(fēng)險低；術(shù)中僅需間歇性地在X線透視下看一下導(dǎo)管頭端位置，輻射時間非常短，且激光本身無放射性；激光發(fā)出后呈一圓形，與導(dǎo)絲共軸，不需調(diào)整角度。對原發(fā)性閉塞及支架術(shù)后再閉塞病變，尤其是內(nèi)膜下開通閉塞病變，建議選擇ELA術(shù)。ELA術(shù)應(yīng)用于血栓組織等質(zhì)地柔軟病變和嚴(yán)重鈣化病變需格外慎重，血栓組織對208 nm激光能量吸收差，會導(dǎo)致療效欠佳，Turbohawk斑塊切除系統(tǒng)切割開通嚴(yán)重鈣化病變效率更高、更有針對性［12］。為降低開通過程中遠(yuǎn)端栓塞事件發(fā)生，ELA術(shù)中需注意：①操作中應(yīng)慢速通過病變，建議速率＜1 mm/s；②術(shù)后普通球囊和藥物球囊擴張時間應(yīng)比常規(guī)時間延長。本組患者中發(fā)生截肢事件由近端主動脈瘤腔內(nèi)血栓脫落造成栓塞所致。但本研究隨訪時間較短，仍需更長觀察時間、更大樣本量臨床研究結(jié)果驗證。

總之，ELA聯(lián)合藥物涂層球囊治療下肢動脈硬化閉塞原發(fā)病變和支架術(shù)后再閉塞病變安全可行，可取得滿意短期療效，但仍需更大樣本量和更長隨訪時間臨床觀察。