脊柱轉(zhuǎn)移瘤介入治療患者疾病不確定感及影響因素單中心研究

邵海燕， 田慶華， 王 濤， 吳春根

脊柱是各種惡性腫瘤最常見的骨轉(zhuǎn)移部位［1］，常引起背部劇烈疼痛、病理性骨折、行動功能障礙、神經(jīng)功能損害而嚴重影響患者有限生存期內(nèi)的生活質(zhì)量。介入治療因其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、療效好等優(yōu)點已成為治療脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤的重要手段。疾病不確定感是指由于缺乏足夠信息而缺乏確定與疾病有關(guān)事件的能力，最早由 Mishel［2］于 1988年提出，之后疾病不確定感廣泛應(yīng)用于癌癥、糖尿病、冠心病等慢性病患者及其家屬的研究［3-5］。脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者在介入診療過程中，也會因無法預(yù)測病情變化而產(chǎn)生強烈的不確定感，但相關(guān)研究較少。本研究對脊柱轉(zhuǎn)移瘤介入治療患者120例的疾病不確定感進行調(diào)查，并分析其影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象

2015年1月至2016年12月，采用便利抽樣的方法，在我院介入科選取住院脊柱轉(zhuǎn)移瘤介入治療患者120例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者原發(fā)腫瘤類型明確，經(jīng)CT或MRI及病理證實為脊柱轉(zhuǎn)移瘤；無認知障礙，具備正常的語言溝通能力，能配合調(diào)查；對病情知情并知情同意后自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者拒絕配合調(diào)查；存在精神或認知障礙。

1.2 方法

1.2.1 一般資料調(diào)查表 包括患者的一般情況，如年齡、性別、文化程度、家庭人均月收入、原發(fā)灶類型、病情嚴重程度、介入治療方式、醫(yī)療費用支付方式等。其中，病情嚴重程度通過修正的Tokuhashi評分［6］來判定，Tokuhashi修正評分系統(tǒng)包括患者一般情況、脊椎外骨轉(zhuǎn)移灶數(shù)目、受累脊椎數(shù)目、主要臟器轉(zhuǎn)移灶、原發(fā)腫瘤部位、神經(jīng)功能分級6個維度，每個維度0～5分不等，總分0～15分。其中總分0～8分、9～11分、12～15分，預(yù)示著患者的預(yù)期生存時間分別為6月以下、6～12月、12月以上。1.2.2 中文版疾病不確定感量表（Mishel Uncertainty in illness scale，MUIS-A） 該量表總體Cronbach系數(shù)為0.923。包含不明確性、復(fù)雜性、與疾病相關(guān)信息缺乏或不一致性、疾病預(yù)后的不可預(yù)測性4個維度。所有條目均采用Likert 5分計分法，應(yīng)答者從非常不同意、不同意、不確定、同意、非常同意依次給予1～5分的分值；分值范圍32～160分，32.0～74．7 分為低水平，74．8～117．4 分為中水平，117．5～160分為高水平；分值越高，不確定感程度越高［7］。

1.2.3 社會支持評定量表（social support rating scale，SSRS） 采用肖水源［8］設(shè)計的 SSRS，Cronbach 系數(shù)為0.896，分別從客觀支持、主觀支持、對支持的利用度3個方面進行評估，共10個條目，總評分為11～62分，分值越高獲得的社會支持越多。

1.2.4 簡易應(yīng)對方式量表（simplified coping style questionnaire，SCSQ） 該量表由解亞寧［9］編制并被廣泛應(yīng)用，包括積極應(yīng)對和消極應(yīng)對2個維度，Cronbach系數(shù)為0.90。該表采用0～3分4級評分法，共20個條目，結(jié)果為積極應(yīng)對維度平均分和消極應(yīng)對維度平均分。

調(diào)查者首先向調(diào)查對象講明研究的目的、意義及方法，征得患者的知情同意并獲得良好的配合后，統(tǒng)一發(fā)放問卷并要求現(xiàn)場填寫，填寫完畢現(xiàn)場回收并及時核查，如有漏項，錯填項目，及時填寫完整，對文化水平低或文盲患者由調(diào)查者逐條定式詢問填寫。對于患者的疑問，由調(diào)查者統(tǒng)一解答。共發(fā)放問卷127份，回收問卷120分，回收率94.49%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行描述性分析、t檢驗、單因素方差分析、Pearson相關(guān)分析、多元線性回歸分析，檢驗水準(zhǔn)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 脊柱轉(zhuǎn)移瘤介入治療患者不確定感現(xiàn)狀

本組120例脊柱轉(zhuǎn)移瘤介入治療患者疾病不確定感總分為（98.34±15.45）分，處于中等偏高水平。 其中，不明確性維度得分為（37.14±8.41）分，復(fù)雜性維度得分為（19.53±4.85）分，信息缺乏性維度得分為（21.53±2.32）分，不可預(yù)測性維度得分為（22.17±3.45）分。

2.2 患者疾病不確定感的單因素分析（表1）

將脊柱轉(zhuǎn)移瘤介入治療患者年齡、性別、有無配偶、文化程度、家庭人均月收入、原發(fā)灶類型、應(yīng)對方式、社會支持、病情嚴重程度、介入治療方式、醫(yī)療費用支付方式疾病不確定感總分進行比較，結(jié)果提示有無配偶、不同文化程度、家庭人均月收入、醫(yī)療費用支付方式、社會支持、應(yīng)對方式、病情嚴重程度及介入治療方式的疾病不確定感總分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；不同年齡、性別、原發(fā)灶的類型的疾病不確定感總分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 脊柱轉(zhuǎn)移瘤介入治療患者一般資料及單因素分析n=120

2.3 患者疾病不確定感與社會支持相關(guān)性分析（表2）

表2 脊柱轉(zhuǎn)移瘤介入治療患者疾病不確定感與社會支持的相關(guān)性 r值

2.4 患者疾病不確定感與應(yīng)對方式相關(guān)性分析（表3）

表3 脊柱轉(zhuǎn)移瘤介入治療患者疾病不確定感與應(yīng)對方式的相關(guān)性 r值

相關(guān)分析顯示，積極應(yīng)對維度得分與疾病不確定感的4個維度得分及總分均呈負相關(guān)（P＜0.05）；消極應(yīng)對維度得分與缺乏信息、缺乏澄清維度得分及疾病不確定感總分均呈正相關(guān)（P＜0.05）。

2.5 患者疾病不確定感影響因素的多元逐步回歸分析

以疾病不確定感總分為因變量，以單因素分析及相關(guān)分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的一般資料：有無配偶 X1（有配偶＝1，無配偶＝2）、文化程度 X2（小學(xué)及以下＝1，初中＝2，中專或高中＝3，大專及以上＝4）、家庭人均月收入 X3（＜2 000 元＝1，2 000～5 000元＝2，＞5 000元＝3）、患者醫(yī)療費用支付方式X4（醫(yī)療保險＝1，合作醫(yī)療＝2，自費＝3）、介入治療方式 X5（PVP＝1，PVP+RFA＝2，PVP+TACE＝3，PVP+125I＝4）、病情嚴重程度 X6（0～8 分＝1，9～11分＝2，12～15分＝3）及社會支持總分 X7、積極應(yīng)對方式X8、消極應(yīng)對方式X9（均以原始值輸入）為自變量，進行多元線性回歸分析。最終進入和剔除回歸方程的α分別為0.05和0.01，結(jié)果^Y＝126.438-0.692X7-1.912X2-2.435X3+0.391X9+0.416X6+1.215X5，R2＝0.519（表 4）。

3 討論

國外學(xué)者調(diào)查顯示，疾病不確定感始終作為一個主要的壓力源存在，當(dāng)個體疾病不確定感得分大于最高分的50%時，可認為其存在較高水平疾病不確定感［2］。它可通過改變患者的心理調(diào)節(jié)和應(yīng)對能力來增加患者的壓力，進而影響患者對治療的依從性、治療進程、預(yù)后及遠期生存率等［10］。雖然疾病不確定感理論目前在惡性腫瘤護理領(lǐng)域得到了廣泛的運用，但在脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者方面研究較少，故本研究在針對脊柱轉(zhuǎn)移瘤介入治療患者疾病不確定感的規(guī)范化診療及護理干預(yù)模式方面具有一定的臨床指導(dǎo)意義。本研究的對象為剛剛確診脊柱轉(zhuǎn)移瘤并決定行介入治療的患者，其疾病不確定感總分為（98.3±15.5）分，提示存在中等偏高水平的疾病不確定感。這與國內(nèi)外關(guān)于惡性腫瘤患者疾病不確定感水平的研究結(jié)果相近［10-11］。脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者往往為晚期腫瘤患者，常伴隨頑固性疼痛、病理性骨折、甚至脊髓壓迫至癱瘓等嚴重并發(fā)癥，加之治療費用昂貴，患者往往表現(xiàn)出消極恐懼甚至絕望的情緒，對疾病的治療前景茫然沒有把握，這些均可體現(xiàn)在疾病不確定感各維度的得分當(dāng)中，因而產(chǎn)生較高水平的疾病不確定感。

表4 脊柱轉(zhuǎn)移瘤介入治療患者疾病不確定感的影響因素分析 n=120

對于脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者來說，疾病不確定感主要來源于以下4個方面：①不明確疾病癥狀，脊柱轉(zhuǎn)移瘤引起的劇烈疼痛、神經(jīng)壓迫癥狀等骨不良事件嚴重影響患者的生活質(zhì)量。②不明確復(fù)雜的治療和護理，脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者往往經(jīng)歷了手術(shù)、后續(xù)放化療、介入治療等，護理措施也非常嚴格復(fù)雜，對于出現(xiàn)神經(jīng)功能損害的還需肢體功能鍛煉操等康復(fù)鍛煉，而且需要終生定期復(fù)查隨訪。③缺乏與疾病的診斷和嚴重程度相關(guān)的信息，醫(yī)護人員和家屬可能出于保護性觀念沒有及時告知患者關(guān)于疾病的相關(guān)信息，導(dǎo)致相關(guān)知識缺乏或不一致性增加。④不可預(yù)測疾病的過程和預(yù)后，脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者往往需要面對來自疾病本身以及治療過程的雙重打擊，容易導(dǎo)致他們對與自身疾病有關(guān)事物的確定能力缺乏，并且不能準(zhǔn)確預(yù)測該疾病事件的結(jié)果，使得患者經(jīng)常處于猜測與懷疑中，增加負性情緒及癌性疲乏程度，從而增加疾病不確定感。

本研究結(jié)果表明脊柱轉(zhuǎn)移瘤介入治療患者疾病不確定感的影響因素是多方面的。社會支持、文化程度及家庭收入水平均與疾病不確定感呈負相關(guān)，而消極應(yīng)對方式與患者疾病不確定感呈正相關(guān)，這與以往研究結(jié)果類似［12-15］。同時，本研究也表明患者病情的嚴重程度和介入治療方式影響著脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的疾病不確定感程度。病情嚴重程度與疾病不確定感程度呈正相關(guān)。Tokuhashi修正評分高的患者，往往伴隨著多發(fā)轉(zhuǎn)移、神經(jīng)受累，此類患者生存期往往較短，患者內(nèi)心恐慌不安，對預(yù)后的未知性較強烈，疾病不確定感自然越高。而對于脊柱轉(zhuǎn)移瘤，本研究認為PVP為加固骨骼、緩解疼痛最基礎(chǔ)的治療手段，必要時可聯(lián)合其他介入技術(shù)治療。比如對于累及硬脊膜引起神經(jīng)癥狀的病例，可采用PVP聯(lián)合125I粒子植入術(shù)治療；對于椎體轉(zhuǎn)移伴隨椎旁軟組織腫塊的病例，可采取PVP聯(lián)合TACE治療；對于椎體轉(zhuǎn)移瘤較大的患者，可采取PVP聯(lián)合RFA來治療。但是，介入治療方式的多樣性極易給患者帶來治療方式選擇上的困擾，加之部分患者或家屬往往已經(jīng)通過網(wǎng)絡(luò)或者門診咨詢過相關(guān)醫(yī)師，所攜帶的治療信息與我們中心的治療信息不匹配時，不確定感更強烈。因此在臨床診療和護理中，醫(yī)護人員應(yīng)對患者耐心解釋病情變化、積極治療方案及有效轉(zhuǎn)歸，將康復(fù)較好的案例介紹給患者，提高患者康復(fù)的信心。

本研究具有一定的局限性。首先，本研究是一個樣本量中等偏小的臨床研究；其次，本研究的社會支持評定量表采用肖水源［8］于1986年設(shè)計的較陳舊的量表，但因其準(zhǔn)確度較高且在臨床中已廣泛使用，故本研究仍采納；再次，本研究僅僅調(diào)查分析了脊柱轉(zhuǎn)移瘤介入治療前患者的疾病不確定感水平及影響因素，未調(diào)查分析介入治療后患者疾病不確定感水平，也未將疾病不確定感水平作術(shù)前術(shù)后對比分析。

總之，脊柱轉(zhuǎn)移瘤介入治療患者存在較高水平的疾病不確定感，并受多種因素影響，如：病情嚴重程度、介入治療方式、社會支持度、文化程度、家庭收入、應(yīng)對方式等。在臨床治療與護理中，醫(yī)護人員應(yīng)高度重視脊柱轉(zhuǎn)移瘤介入治療患者的疾病不確定感，對疾病不確定感來源及時評估確認，并根據(jù)患者患者的個體差異性對不同的個體作有針對性和階段性的健康宣教和護理措施，最大限度地降低脊柱轉(zhuǎn)移瘤介入治療患者的疾病不確定感。