血管造影檢測與預估先天性心臟病患兒股動靜脈內徑

周繼明， 劉繼軍， 秦風義， 史 臻， 張 浩

先天性心臟病（先心病）是嬰幼兒死亡的主要原因之一，發病率占全部活產嬰兒6%～10%［1］，目前主要以介入治療為主［2］。受嬰幼兒血管特異性限制，中央靜脈插管比成人更復雜，伴隨大量風險和并發癥出現［3-7］。以往研究中彩色超聲成像技術已廣泛應用于檢測血管深度（Dp）、內徑（Dm）、分布、規整性以及與其它解剖結構毗鄰關系［8-11］，但該技術檢測＜3歲嬰幼兒較難完成。血管介入影像學技術可使小兒患者受益，測得血管Dm值較之超聲更精確，國外已有相關研究報道［12-14］，而國內鮮有相關報道。為了提供中國人群先心病患兒樣本數據，本研究首次采用血管造影方法檢測先心病患兒股動脈、股靜脈血管Dm，旨在將患兒血管Dm與人體測量學和人口統計學變量參數相關聯，提供與性別、年齡、體重、身高和體表面積（BSA）相關的更為準確的多元線性回歸方程，以預估患兒血管Dm正常值范圍，利于介入治療時設備選擇與設計。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本前瞻性研究選擇2017年4月至2018年2月入住解放軍第153中心醫院的74例接受室間隔缺損封堵術和動脈導管未閉封堵術的＜3歲先心病患兒，術前均經篩查確診。自手術日起跟蹤隨訪1年，分別于術后出院前、3個月、6個月、12個月予心臟彩色超聲檢查，所有患兒術中技術均獲成功并釋放封堵器，未發現二尖瓣、三尖瓣腱索斷裂、房室傳導阻滯及術中穿刺股動靜脈異常等并發癥。

所有檢測均由同一醫療團隊在患兒臨床穩定時進行。電子秤秤體重（kg），常規卷尺測身高（cm），以年和/或月表示。 Mosteller公式［15-16］計算 BSA，BSA（m2）＝身高×體重/3 600。本研究方案遵循世界醫學協會赫爾辛基宣言基本原則［17］，并獲得醫院臨床試驗倫理委員會批準，患兒父母或法定監護人簽署知情同意書。

1.2 股動靜脈Dm檢測

采用GE Innova 100-IQ數字化平板心血管DSA機，股動脈檢測是通過股動脈鞘手推注入碘佛醇注射液（320 mg I/mL）5～8 mL并保留影像，以股骨下緣8～10 mm處定位檢測點，在其上下各5 mm處檢測3組數據，求其均數；股靜脈檢測是通過豬尾造影導管（4 F）沿股靜脈鞘上行至兩側髂前上棘最高點連線與腰椎交叉處，旋轉導管使豬尾開放環指向對側，固定導管推送導絲，利用導絲張力使豬尾遠端口進入對側髂總靜脈，然后推送導絲至腘靜脈處再送導管至大腿靜脈，直接在導管末端推對比劑，檢測方法同前。所有圖像均通過Image-Pro Plus 6.0軟件分析處理。股動脈/股靜脈Dm預估模型計算公式：股動脈 Dm＝0.731＋0.028×身高（cm），股靜脈 Dm＝2.459+3.65×BSA（m2）＋0.035×月齡。

1.3 統計學方法

采用GraphPad Prism 6.0和IBM SPSS Statistics 19軟件進行統計學分析。計數資料以均數±標準差±s）表示，年齡、體重、身高、BSA 及股動靜脈 Dm用Pearson相關性分析，建立多元線性回歸模型預估血管Dm。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

74例先心病患兒中男38例，女36例；有動脈導管未閉17例（23%），室間隔缺損57例（77%）；男女患兒平均年齡分別為（21.5±7.5）個月、（22.2±7.5）個月，平均體重分別為（11.3±2.0） kg、（11.3±2.3） kg，平均身高分別為（83.4±8.0）cm、（84.2±8.2）cm，平均 BSA 分別為（0.51±0.07） m2、（0.52±0.08） m2。 股動脈 Dm 為 2.0～4.0 mm，平均（3.11±0.39） mm；股靜脈 Dm 為 3.1～7.2 mm，平均（5.10±0.85） mm，見圖1。

圖1 19個月患兒左股動靜脈Dm檢測

Dm與人體測量學和人口統計學變量參數相關性分析結果表明，患兒股動脈、動靜脈Dm與性別無關，與年齡、體重、身高和BSA顯著相關（r＝0.53～0.59，P＜0.000 1），見圖 2、表 1。 股動脈 Dm 與股靜脈 Dm 顯著相關（r＝0.751，P＜0.000 1），股動脈Dm-動靜脈Dm比值為0.602～0.636，見圖3。結果提示，股動脈和動靜脈Dm與身高因素相關性最高，兩者比值穩定在一定范圍。

圖2 患兒血管Dm與人體測量學和人口統計學變量參數相關性

表1 患兒變量參數與血管Dm相關性分析結果

圖3 患兒股動脈與股靜脈相關性

股動脈/股靜脈Dm預估模型多元線性回歸分析顯示，股動脈Dm與患兒身高顯著相關（P＜0.001），股靜脈Dm與年齡、BSA顯著相關（P＜0.05）（表2）。

表2 患兒血管Dm預估模型分析結果

3 討論

小兒股動脈、股靜脈Dm與成年人不同，成年人穩定在一定范圍，小兒則取決于生長發育狀態。股動脈、股靜脈Dm評估有助于臨床介入手術時選擇適當尺寸和管徑導管及插管針，有效防止早期血栓形成和遠端低灌注、靜脈回流困難等，還能在術前根據心臟彩色超聲所示缺損口大小確定最大輸送鞘管，并評估手術是否可行。Alvarez等［18］采用彩色超聲檢測125例患兒股動靜脈Dm，發現其與身高、體重和年齡顯著相關（r＝0.83～0.89）；多元線性回歸分析顯示身高為最佳預估因素，患兒身高每增加1 cm，血管Dm伴隨增加0.004～0.005 cm。Warkentine等［19］研究檢測84例＜9歲以下兒童股靜脈，發現其Dm與年齡、體重、體型和BSA存在相關性；根據這些變量建立股靜脈Dm預估方程式，即年齡增長1歲股靜脈Dm相對應增加0.065 cm，體重增加1 kg股靜脈Dm相對應增加0.018 cm，身高增加1 cm股靜脈 Dm 相對應增加 0.007 cm。Akingbola等［20］研究檢測24例1～3 d齡新生兒和3～16個月嬰兒股靜脈Dm，發現嬰幼兒期股靜脈Dm與體重顯著相關（r＝0.80），且隨年齡下降（r＝0.56），但未發現與新生兒體重相關；認為體重是嬰幼兒股靜脈Dm預估指標，但新生兒無此現象。本研究采用血管造影檢查測得＜3歲先心病患兒股動靜脈Dm與年齡、身高、體重和 BSA 相關（r＝0.53～0.59），多元線性回歸分析發現身高是股動脈Dm最佳預估因素，患兒身高每增加1 cm，股動脈Dm相對應增加0.02 mm；年齡和BSA是股靜脈Dm最佳預估因素；股動脈Dm與股靜脈Dm密切相關。該結果與Alvarez等［18］應用彩色超聲所測結果相似，但與Akingbola等［20］報道結果不同，可能是人種體型差異的緣故。本研究還發現患兒股動靜脈Dm比值穩定在一定范圍，這與成人相似，但比值略偏小。本研究未根據年齡對所有患兒作分組研究，也未對伴畸形血管作分析，因此將在本組基礎上進一步增加患兒數，構建更理想的先心病患兒股動脈和股靜脈預估模型，為臨床介入治療提供有力數據支持和幫助。